Препараты для лечения артрита

Ревматоидный артрит — это хроническое воспалительное заболевание соединительной ткани, которое чаще всего проявляется в мелких суставах рук и ног. Опасность болезни кроется в ее системности и высокой степени инвалидизации.

Будучи аутоиммунным заболеванием, ревматоидный артрит может поразить практически любой сустав тела, а также часто ведет к полиартритам (поражениям 4-х и более суставов). Также он может проявиться в органах тела — сердце, легких, глазах, почках, сосудах и других.

Вследствие этого частично или полностью утрачивают трудоспособность и способность к самообслуживанию до 70% больных, а в особо тяжелых случаях, оставленных без лечения, возможен даже летальный исход.

Ревматоидному артриту подвержены от 1 до 5% людей старше 45 лет, при этом женщины болеют в среднем в 3-5 раз чаще мужчин из-за природно высокого иммунитета. Поэтому важно быть внимательными к малейшим проявлениям заболевания, вовремя диагностировать его и выбирать хорошие препараты от ревматоидного артрита в соответствии с предписаниями врача.

Препараты для лечения артрита

Ревматоидный артрит — это хроническое воспалительное заболевание соединительной ткани

Отличительные признаки ревматоидного артрита

Симптомы ревматоидного артрита обычно носят комплексный характер и наблюдаются не только в суставах. Но чаще всего о начале болезни возвещает:

  • боль и дискомфорт в пальцах рук или ног;
  • скованность, нарастающие затруднения при сгибании-разгибании суставов, в особенности, после нагрузок, с утра, после долгого неподвижного отдыха;
  • припухлость пораженных суставов, выраженные отеки;
  • краснота, разгоряченная кожа и другие симптомы воспаления над пораженными суставами;
  • снижение выносливости, повышенная утомляемость — как пораженных частей тела, так и общая;
  • повышение температуры тела (37-38°С);
  • слабость, хроническая усталость;
  • трудности с дыханием, одышка при малейших физических нагрузках;
  • анемия, бледность слизистых.

К этим симптомам может добавляться боль в животе и/или грудной клетке, воспаление сосудистой оболочки глаза (увеит), высыпания на коже.

Первые симптомы болезни обычно проявляются после потрясения для организма: физического или психоэмоционального перенапряжения, инфекции, аллергии, гормональной перестройки или воздействия других неблагоприятных факторов.

Форма выпуска препаратов от ревматоидного артрита

В зависимости от стадии и специфики протекания болезни, а также удобства пациента, медикаментозная терапия ему может быть назначена в виде средств для перорального приема и инъекций.

Таблетки и капсулы

Препараты от ревматоидного артрита в таблетках и капсулах легко дозируются и не требуют проведения манипуляций медицинскими работниками. Их минусом является сравнительно невысокая биодоступность активных веществ (70-80%).

Некоторые группы медикаментов для лечения артрита (например, нестероидные противовоспалительные средства, глюкокортикоиды) могут поражать слизистые и не применяются для пациентов с язвенной болезнью, гастритом, дуоденитом, диспепсией и другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

Поэтому они также требуют подключения гастропротективных лекарств на время курса, обычно не подходят для постоянного применения. Препараты в таблетках и капсулах обычно следует принимать строго после еды.

Как правило, препараты в таблетках несколько дешевле капсул или растворов для инъекций, а иногда содержат более высокую концентрацию действующих веществ. При этом таблетки начинают действовать медленнее, зато обеспечивают более длительный терапевтический эффект.

Из-за перорального приема действующие вещества таблеток подвергаются частичному разрушению в пищеварительном тракте и, увы, не полностью усваиваются организмом в желудке.

Капсулы, напротив, быстродействующая форма выпуска, которая имеет защитную оболочку от соляной кислоты, не имеют вкуса и запаха, но гораздо проще портится (например, при ношении в сумке).

При трудностях с подвижностью пальцев, во время воспалительных болезней горла извлечение из блистера проглатывание таблеток и капсул может представлять дополнительные неудобства.

Уколы препаратами для лечения ревматоидного артрита

Инъекционное лечение ревматического артрита препаратами может проводиться внутрисуставно, внутримышечно или внутривенно.

Внутрисуставное введение медикаментов от артрита считается крайней мерой, поскольку вызывает дополнительную микротравматизацию сустава, может вызывать усиление иммунного ответа и риск прогрессирования вторичного артроза. Кроме того, препараты для лечения ревматоидного артрита в уколах имеют мелкокристаллическую структуру, а потому могут травмировать суставной хрящ.

В/м и в/в инфекции минуют желудок, а потому не разрушают слизистые ЖКТ. Однако для правильного проведения инъекций нужны специальные навыки. Также препараты для лечения ревматоидного артрита в уколах не подходят для длительного применения в силу болезненности введения.

Саше от ревматоидного артрита

Саше — это разовая доза лечебного порошка в пакетике. В отличие от препаратов для лечения ревматоидного артрита в уколах и таблетках, саше практически не имеют их недостатков. Их легко дозировать, легко отслеживать прохождение курса.

Саше принимают с ½ стакана теплой воды, поэтому они имеют приятный вкус фруктового напитка. Прием саше не требует участия медицинских работников и не создает трудностей при проглатывании.

Благодаря отличной растворимости, эта форма выпуска усваивается минимум на 90% и обладает максимальной биодоступностью. Некоторые препараты для лечения ревматического артрита (например, хондропротекторы) в форме саше можно применять на постоянной основе.

К числу таких медикаментов для лечения артрита относится Артракам, который входит в список лучших хондропротекторов при ревматоидном артрите.

Фармакологические группы препаратов от ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит требует комплексного лечения, направленного на снятие воспаления и болевого синдрома, подавление иммунной реакции, заживление эрозий на суставных поверхностях, восстановление питания сустава и околосуставных тканей. Этой цели служат различный фармгруппы медикаментов для лечения артрита.

Иммуноподавляющие препараты для лечения ревматоидного артрита

В качестве основной группы препаратов при ревматоидном артрите используются иммунодепрессанты — средства, которые избирательно подавляют активность некоторых иммунных клеток.

Поскольку иммуносупрессанты имеют различный профиль, при ревматоидном артрите назначают исключительно препараты, предназначенные для подавления аутоиммунитета.

Они помогают снять воспаление, и боль, остановить разрушение суставных поверхностей, а в некоторых случаях — даже дают суставам “отсрочку”, чтобы восстановиться.

Иммуномодуляторы всегда сочетают с противовоспалительными средствами и хондропротекторами.

Как правило, средства базисной терапии принимают 1 раз в неделю.

Базисные препараты для лечения ревматоидного артрита применяются курсами или на постоянной основе пожизненно. Обратите внимание, что при ОРВИ и других заболеваниях прием иммунодепрессантов следует прекратить до полного выздоровления.

Иммунодепрессанты выпускают в таблетках, капсулах и растворах для инъекций. Наилучший эффект достигается при комбинации 2-3 базисных препаратов одновременно.

Нестероидные противовоспалительные препараты для лечения ревматоидного артрита

Нестероидные противовоспалительные препараты при лечении ревматоидного артрита помогают снизить активность медиаторов воспаления (простагландинов, ферментов).

Они снимают отек и воспаление, убирают болевой синдром нормализуют кровообращение и метаболизм тканей вокруг сустава, облегчают движение в больном сочленении. НПВП раздражают слизистые желудка и кишечника, а потому применяются короткими курсами по 10-12 дней, для снятия обострений.

Эта группа медикаментов для лечения артрита оказывает лишь симптоматический эффект и не помогает восстановить сустав или остановить прогрессирование болезни.

НПВП выпускают в форме таблеток, капсул, инъекционных растворов, гелей и суппозиториев. 

Глюкокортикоидные средства

Глюкокортикостероидные (гормональные) препараты применяют лишь в тех случаях, когда действия НПВП недостаточно, чтобы снять боль.

Поскольку такие лекарства имеют серьезные противопоказания и осложнения, ревматологи рекомендуют использовать их короткими курсами не чаще 1-3 раз в год. В тяжелых случаях возможно применение преднизолона до 6-12 месяцев.

Более частый и длительный их прием оправдан лишь при резко неблагоприятном течении болезни, быстром ее прогрессировании, тяжелых осложнениях от базисной терапии. 

Глюкокортикоиды можно принимать только по назначению врача и в строгом соответствии с дозировкой, иначе состояние суставов может даже ухудшиться.

Препараты для лечения артрита

Существует множество видов препаратов от ревматоидного артрита

Хондропротективные препараты от ревматоидного артрита

Хондропротекторы — это группа препаратов для лечения ревматоидного артрита, которые содержат глюкозамина и/или хондроитина сульфат. Они помогают:

  1. Обогатить синовиальную жидкость, качество которой страдает при воспалительном процессе. Состав синовиальной жидкости — естественной смазки сустава — напрямую связан с его здоровьем. При недостаточной вязкости смазка не обеспечивает скольжение суставных поверхностей и нормальную амортизацию сустава. Ее обеднение приводит к тому, что хрящевая ткань недополучает питательные вещества, теряет упругость, пересыхает и растрескивается. При этом тормозится также нормальная регенерация хряща, ведь новые клетки вырастают неустойчивыми и быстро разрушаются.
  2. Укрепить клетки хрящевой ткани, сделав их более устойчивыми к неблагоприятным факторам. Это помогает наращивать новую хрящевую ткань и даже полностью восстанавливать небольшие очаги эрозии на хрящево выстилке сустава. Благодаря хондропротекторами прогрессирование болезни замедляется. Поддержание и сохранение хряща помогает отсрочить инвалидность при ревматоидном артрите на долгие годы!
  3. Обойтись без перехода на более тяжелые препараты или отсрочить их применение.
Читайте также:  Роландическая эпилепсия, причины, симптомы и лечение

Для достижения стойкого эффекта хондропротекторы принимают длительными курсами по 3-6 месяцев 1-2 раза в год. Поскольку они практически не имеют противопоказаний и не могут вызвать осложнения, эта группа препаратов остается одной из предпочтительных в лечении ревматоидного артрита. 

Хондропротекторы выпускают в форме таблеток и капсул, инъекций, саше и гелей. Одним из лучших хондропротекторов считается Артракам.

Ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции

Корректоры микроциркуляции применяются в качестве вспомогательных лекарственных средств для профилактики осложнений. От качества кровообращения, в т.ч. в мелких капиллярах, зависит питание сустава. В тяжелых случаях сбои в работе кровеносной системы и субхондральный склероз суставных поверхностей могут приводить к отмиранию (некрозу) костных головок, образующих сустав.

Отек, воспалительный процесс могут вызывать сдавление суставных стенок; нередок при ревматоидном артрите и васкулит (воспаление сосудов). 

Спазмолитики и миорелаксанты

Воспалительный процесс в суставе оказывает воздействие и на мягкие околосуставные ткани. Мышцы и связки не становятся исключением.

Постоянное мышечное напряжение ускоряет атрофию мышц при ревматоидном артрите из-за их разрушения, усиливает ощущение усталости.

Спазмы также могут причинять серьезный дискомфорт: усиливать или вызывать болевые ощущения (спастические боли), мешать нормальному сну, передвижению пациента и выполнению им бытовых дел, вызывать нарушения мелкой моторики.

Препараты нового поколения для лечения ревматоидного артрита

Под лекарствами нового поколения в лечении ревматоидного артрита подразумевают генно-инженерные биологические препараты, которые контролируют течение болезни. Т.н. таргетная терапия синтетическими препаратами длится около 3-6 месяцев с момента выявления симптомов РА.

Применение средств нового поколения обусловлено тем, что при ревматоидном артрите хрящ “самоповреждается” ферментами из пораженных клеток. Повышенная выработка цитокинов при этом запускает каскадную реакцию в клетках, провоцируя хроническое воспаление и, как следствие, инвалидизацию пациента.

Современные биопрепараты помогают затормозить этот процесс за счет блокировки цитокинов (информационные молекулы, которые отвечают за иммунные реакции организма) или выработки антител к ним, инактивации Т-лимфоцитов, либо иначе предотвращают передачу сигналов атакующим иммунным клеткам.

В некоторых случаях, по мнению ревматологов, можно обойтись препаратами нового поколения для лечения ревматоидного артрита.

Препараты для лечения ревматоидного артрита на разных стадиях

Специфика лечения зависит от того, насколько далеко зашли изменения в хрящевой и костной ткани сустава. Поскольку многие лекарства от ревматоидного артрита при длительном приеме отрицательно сказываются на состоянии внутренних органов, врачи стараются идти от безопасных препаратов к сильнодействующим.

1-я стадия заболевания

После купирования первого воспаления при ревматоидном артрите показан прием хондропротекторов и иммунодепрессантов. Такая поддерживающая терапия дает организму возможность восстановиться самостоятельно

НПВС применяются только в острой фазе заболевания. Также на ранних этапах РА возможна длительная ремиссия, которая поддерживается не применением тяжелых препаратов, а соблюдением диеты. Важно одеваться по погоде, чередовать периоды нагрузки и периоды отдыха, поменьше нервничать, принимать витамины курсами 2 раза в год

На 1-й стадии болезни никогда не применяются глюкокортикоиды — они показаны лишь при деструктивном процессе с образованием костных эрозий. Спазмолитики, обезболивающие препараты и корректоры микроциркуляции, как правило, не требуются.

Препараты для лечения артрита

На ранних стадиях артрита важно соблюдать умеренный образ жизни и режим дня

2-я стадия заболевания

На второй стадии болезни к хондропротекторам и иммунодепрессантам ревматологи обычно подключают противовоспалительные средства (НПВП), ангиопротекторы, противоотечные препараты, при наличии спазмов — миорелаксанты. Помимо наружных средств (гелей, мазей, кремов, бальзамов) добавляются препараты системной терапии. При неблагоприятном течении обычно назначают препараты для лечения ревматоидного артрита нового поколения.

3-я стадия заболевания

Для ревматоидного артрита 3-й стадии характерна выраженная деструкция суставов, поэтому базисная терапия, препараты для лечения ревматоидного артрита нового поколения, НПВС и глюкокортикоиды выходят на первое место, а хондропротекторы принимаются исключительно как вспомогательное поддерживающее средство. Также больным могут назначать дополнительные медикаменты, чтобы сгладить побочные эффекты от основной терапии.

4-я стадия заболевания

На последней стадии болезни медикаментозное лечение неэффективно. Больным показана операция.

Надеемся, эта статья поможет вам в лечении ревматоидного артрита у вас и ваших близких!

Images designed by Freepik

Лекарственная терапия при РА

Ревматоидный артрит – это аутоиммунная болезнь, при которой поражаются не только суставы, но и другие органы и системы. С теч ением времени происходит деструкция костной и хрящевой ткани, деформация суставов, и больной через несколько лет может стать инвалидом.

Цель лечения – блокировать патогенетические звенья. С этой целью справляется грамотно составленная медикаментозная терапия, которая включает в себя основную и симптоматическую терапию.

Из-за потенциально важных побочных эффектов во время лечения препаратами необходимы регулярные проверки уровня крови.

Препараты для лечения артрита

Основная терапевтическая коррекция при ревматоидном артрите

Основная терапия направлена ​​на уменьшение воспаления, остановку разрушения и замедление прогрессирование заболевания. По этой причине её следует начинать как можно раньше – сразу после постановки диагноза.

Правильно расписанная схема лечения подавляет пролиферацию и активность иммунных клеток.

Успех от базисной терапии приходит через несколько месяцев после начала лечения, так как полный эффект большинства препаратов разворачивается только после четырех-шести недель их применения. Очевидное улучшение наблюдается обычно через 3 месяца.

Базисная терапия блокирует различные воспалительные механизмы, вызванные активностью иммунных клеток, и может подавить активность заболевания, поэтому при отсутствии серьезных противопоказаний, назначается обязательно.

Какие препараты этого ряда обычно применяются?

Метотрексат и лефлуномид являются наиболее широко используемыми препаратами в базовой терапии. При отсутствии эффекта от монотерапии через 3-6 месяцев, лечение корректируется, происходит замена препаратов или применяется их новая комбинация.

В некоторых случаях также может помочь сульфасалазин или противомалярийное лекарственное средство хлорохин. Другие основные методы лечения включают циклоспорин, азатиоприн и соли золота. В тяжелых случаях или если терапия не работает, можно комбинировать различные основные лекарства.

Наиболее распространенными побочными эффектами базовой терапии являются изменения в составе крови, нарушение функции почек и печени, желудочно-кишечные расстройства, усталость и головная боль.

Если лечение проводить под контролем анализов крови, многие риски и побочные осложнения можно предотвратить. После прекращения приема препарата эти симптомы обычно исчезают.

В любом случае побочные эффекты редко бывают опаснее, чем разрушительное действие ревматоидного артрита, который не лечится, поэтому препараты этого ряда входят в стандарт лечения ревматоидного артрита.    

Так называемые биологические препараты представляют собой генно-инженерные ингибиторы TNF-альфа, рецептора интерлейкина-1, рецептора интерлейкина-6 и других важных молекул-мишеней.

К ним относятся ингибиторы, направленные против различных иммунных клеток (В-клетки, Т-клетки). Они специально нацелены на особые атипичные локальные изменения и подавляют иммунные процессы, воспаление и повреждение тканей.

Биологические препараты используются главным образом, когда болезнь не может быть достаточно подавлена с помощью основных препаратов, таких как метотрексат.

Терапия биологическими препаратами относительно дорогая, хоть побочных действий у нее меньше, а организм не утрачивает способность бороться с патогенными агентами. В основном биологические препараты сочетаются с метотрексатом и потенцируют его результативность.

Как и при базовой терапии, при назначении биопрепаратов пациент вместе с врачом должны тщательно взвесить все возможные преимущества и недостатки. Долгосрочные побочные эффекты в настоящее время относительно хорошо изучены в реестре лекарственных средств. Различные клинические эксперименты показывают немного повышенный риск образования рака кожи при проведении TNF-блокирующей терапии.

Глюкокортикостероиды (кортизоноподобные вещества) оказывают противовоспалительное действие и подавляют чрезмерную реакцию иммунной системы. Таким образом, они могут помочь минимизировать ущерб, причиненный болезнью – общее состояние больного быстро улучшается, боль снимается мгновенно.

Эти вещества используются, например, для того, чтобы сократить время до начала базовой терапии (эффект от них довольно быстрый, хоть и временный), но также и в качестве более долгосрочного варианта терапии совместно с «медлительными» иммуносупрессорами.

Минусом гормональной терапии являются тяжелые побочные явления, риск образования которых возрастает при увеличении дозировки и длительности курса, привыкание.  

Читайте также:  Что можно и что нельзя есть при ревматизме?

Поскольку потеря костной массы (остеопороз) является побочным эффектом при регулярном использовании этих лекарств, ее следует предотвратить, если необходимо, применением достаточного количества кальция и витамина D или некоторых специальных лекарств, таких как бисфосфонаты. Врач обычно сообщает о возможных побочных эффектах этих средств и применяет их с большой осторожностью.

Лечение боли и дополнительные лекарства

Несмотря на то, что в схемы лечения ревматоидного артрита входят базисные препараты, роль других медикаментозных средств в некоторых клинических ситуациях все еще остается весомой. Чаще всего применяются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и анальгетики.

  1. Нестероидные противовоспалительные препараты

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как диклофенак и ибупрофен, в основном используются для подавления боли и воспаления, то есть применяются как симптоматическое средство. В основе их действия лежит ингибирование фермента циклооксигеназы, которое необходимо, в частности, для производства воспалительных веществ, простагландинов.

Ингибиторы циклооксигеназы могут использоваться по мере необходимости или в течение более длительных периодов времени. Тем не менее, они увеличивают риск желудочно-кишечных язв, особенно если дополнительно принимать глюкокортикоиды, поскольку простагландины, продуцируемые циклооксигеназой, также играют важную роль в защите слизистой оболочки желудка от желудочной кислоты.

Чтобы предотвратить язвы, врач может назначить так называемые ингибиторы протонного насоса, которые уменьшают выработку кислоты в желудке. Альтернативой являются ингибиторы циклооксигеназы-2, которые ингибируют только один тип циклооксигеназы.

Поскольку ингибиторы циклооксигеназы повышают риск сердечно-сосудистых заболеваний и это является нежелательным эффектом, они не должны использоваться как долгосрочная терапия. Пациент должен знать, что длительный прием этих препаратов может вызвать нефротоксическое и гепатотоксическое действие.

Непротивовоспалительные болеутоляющие средства (анальгетики) используются, когда, несмотря на адекватное противовоспалительное действие глюкокортикоидов и основных методов лечения, по-прежнему сохраняются периодические или постоянные боли в пораженных суставах. В зависимости от характера и тяжести болевого синдрома используются такие лекарства, как парацетамол , новаминсульфон и опиоиды (морфиноподобные препараты).

Эффективность препаратов рыбьего жира основана на высоком содержании омега-3 жирных кислот. Прием рыбьего жира может уменьшить количество болезненных суставов и утреннюю тугоподвижность при ревматоидном артрите.

  1. Лекарства для инъекций в сустав

В острых условиях врач может также вводить местные анестетики и глюкокортикостероиды непосредственно в пораженный сустав. Они оказывают болеутоляющее и противовоспалительное действие.

Также применяется радиоактивная склеротерапия (радиосиновиортез), когда в пораженный сустав вводятся микрочастицы, содержащие радиоактивные изотопы, которые нормализуют состояние синовиальной оболочки. Явный эффект от этого лечения будет виден не сразу, но длится долгое время. Однако метод до сих пор недостаточно изучен в исследованиях.

Помимо лекарственной терапии для лечения ревматоидного артрита активно используется физиотерапия, лечебная физкультура, массаж, ортопедический режим и вспомогательные средства. Хороших результатов можно достичь при условии сочетания и комбинации всех методов и терпеливого добросовестного отношения больного к лечению

Благодаря появлению новых и эффективных препаратов врачи научились контролировать течение ревматоидного артрита. Если вовремя начать лечение, еще на ранних стадиях болезни, можно избежать многих неприятных явлений и достигнуть стойкой длительной ремиссии.

Артрит: симптомы, лечение и профилактика заболевания

Артрит: симптомы, лечение и профилактика заболевания

Артрит – это заболевание, которое вызывает воспаление и боль в суставах. Артрит суставов проявляется опуханием и изменениями внешнего вида сустава. Самые распространенные виды артрита – это остеоартрит и ревматоидный артрит.

Остеоартрит – воспалительный артрит, развивающийся сравнительно медленно, в течение нескольких месяцев или лет. Чаще всего остеоартрит поражает коленные суставы, тазобедренный сустав и суставы кисти.

Ревматоидный артрит – это разновидность воспалительного артрита, к которому также относятся подагра и воспалительный артрит. Ревматоидный артрит представляет собой хроническое заболевание соединительных тканей, имеет аутоиммунную природу и поражает преимущественно мелкие суставы, например, суставы кисти.

Встречается заболевание у пациентов в возрасте 35-50 лет, а также может быть и у более молодых пациентов. Последние исследования доказывают генетическую предрасположенность к ревматоидному артриту. Последствиями артрита может быть деформация суставов и нарушение их функции.

Ниже представлены симптомы артрита и общие признаки заболевания:

  • увеличенные лимфатические узлы;
  • заметное истощение у пациента, быстрая утомляемость;
  • незначительное повышение температуры тела вследствие воспалительных процессов;
  • скованность суставов по утрам, длится около часа;
  • важным признаком, который характеризует именно ревматоидный артрит, является симметричное поражение суставов: правый и левый локтевые или коленные суставы поражаются артритом одновременно.
  • Ревматоидный артрит также характеризуется поражениями околосуставных тканей, воспалением сухожилий, поражением связочного аппарата, в результате чего развивается повышенная подвижность и деформация связок.
  • Лекарственные препараты для лечения артрита
  • Для лечения артрита используют лекарственные препараты трех групп: нестероидные противовоспалительные, базисные препараты и глюкокортикостероиды.

Нестероидные противовоспалительные препараты, с помощью которых осуществляется лечение артрита – это мелоксикам, нимесулид и целекоксиб. Они действуют как обезбаливающее, снимают воспаление и имеют минимальные побочные эффекты.

При этом дозировку приема назначает врач, исключая возможность комбинации двух и больше препаратов из данной группы, поскольку эффективность от этого сочетания не повысится, а вот вероятность развития побочных эффектов возрастет.

Базисные препараты для лечения артрита применяют сразу после установления диагноза. Базисная терапия ревматоидного артрита включает в себя такие лекарственные препараты: D-пеницилламин, метотрексат, сульфасалазин, циклофосфан, аминохинолиновые препараты, циклоспорин А (сандиммун), азатиоприн, энбрел (этанерцепт), ремикейд (инфликсимаб), вобэнзим, флогэнзим, лефлуномид.

Малоэффективные препараты из данного списка после 2-3 месяцев приема должны быть заменены, или использоваться в комбинации с малыми дозами гормонов (третья группа лекарств). По истечению шести месяцев должен быть разработан курс действенной базисной терапии. Для этого необходимо тщательно отслеживать возможные побочные эффекты препаратов и изменения в течении болезни.

Гормональная терапия и глюкокортикостероиды используется для лечения острых форм артрита при высокой активности воспаления. Также гормоны используют в качестве противовоспалительной терапии при малой эффективности других лекарственных средств.

Гормональный препарат дипроспан в ряде случаев используется для местной терапии продленного действия.

В качестве местной терапии также используют мази и гели на основе нестероидных препаратов: ибупрофен, кетопрофен, диклофенак, пироксикам. Их накладывают в виде аппликаций на пораженные суставы для снятия воспаления. Для усиления эффекта их можно сочетать с аппликациями диметилсульфоксида (раствор в разведении 1:2).

Дополнительная терапия в лечении артрита

Важным мероприятием в лечении артрита является восстановление кальциевого баланса в организме с целью уменьшения его выведения из организма. Для этого больному необходимо соблюдать диету с повышенным содержанием кальция, принимать препараты кальция с витамином D.

Пациентам с ревматоидным артритом рекомендуется осуществлять ежегодное курортное лечение, но только в отсутствии фазы обострения воспалительных процессов.

Лазерная терапия успешно используется на ранних стадиях лечения. Рекомендованный курс – не больше пятнадцати процедур. Для уменьшения болевых ощущений применяется криотерапия курсом 15-20 процедур.

Курортное лечение больных ревматоидным артритом рекомендуется осуществлять ежегодно вне фазы обострения.

Глюкокортикоиды в лечении ревматических заболеваний

Авторы: Е. А. Асеева , С. К. Соловьев

Глюкокортикоидные гормоны (ГК) триумфально вошли в арсенал противоревматических препаратов в 1949 году, когда Филипп Хенч (Hench P.) сообщил о выраженном клиническом эффекте «субстанции Е» при ревматоидном артрите (РА) [1].

В настоящее время глюкокортикоиды играют ключевую роль в терапии многих воспалительных ревматических заболеваний [2–7] и представляют собой наиболее часто используемый класс противовоспалительных препаратов с ростом частоты использования в последние годы, даже несмотря на появление новых методов лечения, таких как генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) [8–11]. По данным опроса, ГК назначаются от 14,6 до 90% пациентов с РА [10]. Практически всем пациентам с ревматической полимиалгией, гигантоклеточным артериитом, системными васкулитами и системной красной волчанкой (СКВ) в реальной клинической практике назначаются пероральные и инфузионные ГК.

Эффекты глюкокортикоидов, как полагают, опосредуются различными механизмами [12 — 17]. Классические геномные механизмы, приводящие к изменениям в экспрессии генов, являются наиболее важными при применении низких доз ГК [18].

Геномный механизм основан на трансмембранном связывании молекул ГК с неактивными цитозольными ГК рецепторами с последующей транслокацией активированного комплекса в клеточное ядро, что приводит к повышению синтеза некоторых регуляторных белков.

Глюкокортикоид-цитозольная мономерные комплексы глюкокортикоидных рецепторов влияют на активность провоспалительных факторов транскрипции, такие как активатор протеина 1 и ядерного фактора-kB, что приводит к подавлению синтеза провоспалительных белков. Геномный механизм реализовывается в течение нескольких часов после введения низких и средних доз ГК [19, 20].

Читайте также:  Энтезопатия тазобедренного сустава, причины, симптомы и лечение

В очень высоких дозах ГК реализуется негеномный механизм, эффект которого наблюдается уже через несколько минут. Этот негеномный механизм опосредуется через цитозольные глюкокортикоидные рецепторы с помощью неспецифических взаимодействий с мембранами клеток и митохондрий [21].

Понятие «доза глюкокортикоидного препарата» достаточно относительное, однако существует общепринятая классификация, представленная в таблице 1.

Таблица 1. Дозы глюкокортикоидных препаратов (в пересчете на преднизолон)

Доза Определение
Низкая ≤ 7.5 мг/день
Средняя > 7.5 мг, но ≤ 30 мг/день
Высокая > 30 мг, но ≤ 100 мг/день
Очень высокая > 100 мг/день
Пульс-терапия ≥ 250 мг 1 или несколько дней подряд

Использование ГК (доза, длительность, метод введения) зависит от диагноза, показаний к глюкокортикоидной терапии, а также цели лечения.

Терапевтические эффекты варьируются от купирования симптомов болезни, например, уменьшения боли при артрите, до модификации течения болезни — эффекты высоких и средних доз при ранней стадии ревматоидного артрита (РА).

При системной красной волчанке (СКВ), системных васкулитах (СВ), полимиозите/дерматомиозите (ПМ/ДМ) средние, высокие, очень высокие дозы и пульс-терапия используются в качестве основной патогенетической терапии.

Выбор ГК препарата при ревматических заболеваниях

Основными ГК препаратами для перорального и внутривенного введения в лечении большинства ревматических заболеваний являются преднизолон (ПЗ) и метилпреднизолон (МП). Выбор препарата зависит от скорости развития, длительности действия терапевтического эффекта и выраженности побочных эффектов.

Так, МП превосходит ПЗ по противовоспалительной активности при пероральном назначении, в высоких дозах оказывает выраженный иммуносупрессивный эффект (лимфопения, угнетение синтеза IgG, аутоантител), более селективно накапливается в очагах воспаления.

При применении любых форм МП не происходит задержки натрия в организме, вследствие минимального влияния на ось гипоталамус-гипофиз-надпочечники значительно реже, чем при назначении ПЗ развивается гипертония, гипергликемия, остеопороз, надпочечниковая недостаточность и поражение желудочно-кишечного тракта.

В реальной клинической практике только МП рекомендован для проведения пульс-терапии. Применение ПЗ для этого вида терапии не только малоэффективно, но и ассоциировано с большим количеством побочных эффектов — развитием выраженного отечного синдрома, артериальной гипертензии и сахарного диабета.

Таблетированные формы МП являются оптимальным выбором для длительной многомесячной и многолетней терапии СКВ, СВ, РА и других ревматических заболеваний.

Глюкокортикоиды в лечении некоторых ревматических заболеваний

Системная красная волчанка

ГК при СКВ являются основным методом терапии. Препаратом выбора в связи с более высокой эффективностью и меньшим количеством побочных эффектов является метилпреднизолон (Methypred®, Orion Corporation). В зависимости от степени активности болезни и органных поражений назначаются различные дозы МП.

Так, при низкой активности (поражение кожи, суставов) МП назначается внутрь в дозах до 8 мг в день в комбинации с гидроксихлорокином — 200–400 мг в день, при резистентном течении артрита — метотрексат 8–12 мг в неделю. При средней активности (полиартрит, эритема, стоматит, полисерозит) доза МП может варьировать от 8–12 мг до 24–32 мг в день.

При недостаточной эффективности назначается пульс-терапия и азатиоприн. У больных СКВ с высокой активностью, как правило, наблюдающейся при развитии волчаночного нефрита (без нарушения функции почек), поражении центральной/периферической нервной системы (нейропатия, мигренеподобные головные боли, когнитивные нарушения, депрессия и т. д.

), пневмоните, плеврите, тромбоцитопении, анемии, обширным поражением кожи, язвенном стоматите, лечение начинают с применения пульс-терапии. Метипред внутрь назначается в дозах не менее 32 мг в день с возможной эскалацией дозы до 40 мг и более.

При пневмоните, поражении почек и нервной системы назначаются цитостатики (циклофосфан, селлсепт, азатиоприн).

При катастрофическом течении — волчаночным нефрите с нефротическим синдромом, развитии тромбоцитопении менее 100 000, судорогах, психозе (обусловленном волчаночным поражением ЦНС), поперечном миелите, геморрагическом пневмоните, язвенно-некротичеком васкулите рекомендуется комбинированное применение пульс-терапии ударными дозами циклофосфана (не менее 1 г ежемесячно), при недостаточном эффекте — ритуксимаб (1–2 г).

Ревматоидный артрит

ГК при РА не являются базисными препаратами для лечения этого заболевания, однако их назначение возможно в нескольких случаях [22, 23].

У пациентов с ранним, впервые выявленном РА, течение которого сопровождается высокой активностью (полиартрит, длительная утренняя скованность, высокий уровень СОЭ и СРБ), метипред назначается в дозах от 4 до 8 мг в день, одновременно назначается метотрексат от 10–15 до 20–25 мг в неделю.

В данном случае ГК способствуют быстрому купированию клинической и лабораторной активности и осуществляют своеобразный «мост» вплоть до начала действия метотрексата.

При достижении стойкого снижения активности РА, доза ГК медленно снижается вплоть до полной отмены у пациентов с длительно сохраняющейся высокой активностью, невозможностью проведения терапии базисными препаратами (метотрексат, лефлюномид) из-за развития побочных эффектов или наличия противопоказаний, а также при отсутствии возможности применения ГИБП. Допускается применение метипреда от 4 до 12 мг в день, при необходимости внутрисуставное введение ГК.

Пульс-терапия может применяться у больных с очень выраженной клинической и лабораторной активностью с наличием системных проявлений РА: полинейропатия, язвенно-некротическое поражение кожи, лихорадка [24].

Полимиозит/дерматомиозит

ГК являются основным методом лечения ПМ/ДМ. В случаях острого начала при развитии прогрессирующей мышечной слабости, высоком уровне КФК, СОЭ, СРБ метипред назначается в дозах не менее 40 мг (10 таблеток) в день с эскалацией дозы до 60 мг и выше.

Терапия высокими дозами ГК проводится длительно, не менее двух месяцев, при достижении стойкого улучшения доза снижается до минимальной поддерживающей (4–8 мг в день) и сохраняется в течение нескольких лет.

Пульс-терапия показана пациентам с нарушением глотания и поражением дыхательной мускулатуры.

Ревматическая полимиалгия

При ревматической полимиалгии достаточно высокоэффективной является монотерапия ГК, ремиссия часто может быть достигнута при назначении преднизолона начиная с 15 мг или метипреда 12 мг в день [25].

Такая доза ГК применяется около двух месяцев с последующим медленным снижением. При отсутствии рецидивов через 3–5 месяцев ГК могут быть полностью отменены.

У пациентов с гигантоклеточным артериитом (болезнь Хортона) начальная доза ГК должна составлять не менее 40–60 мг в день, при угрозе потери зрения проводится пульс-терапия [26].

Системные васкулиты

Базисными препаратами в лечении СВ являются цитостатики, среди которых наиболее эффективными считаются циклофосфамид и микофенолата мофетил (Селлсепт).

ГК в качестве монотерапии назначают для индукции ремиссии при гигантоклеточном артериите и артериите Такаясу, а также при некротизирующих васкулитах в отсутствии признаков прогрессирования (синдром Чардж-Стросс без АНЦА).

ГК с успехом применяются в терапии тяжелых форм геморрагического васкулита с поражением ЖКТ и почек. ГК в виде монотерапии не используют для лечения грануломатозного полиангиита, микроскопического полиангиита и узелкового полиартериита [27].

Также как и при других ревматических заболеваниях метилпреднизолон (метипред) остается препаратом выбора ГК терапии.

В дебюте СВ или при обострении ГК назначаются в качестве подавляющей терапии в дозе не более 60 мг в день в течение 3–4 недель, при достижении стойкого улучшения доза снижается по 2–4 мг в 2 недели до поддерживающей (1–2 таблетки в день). Пульс-терапия применяется при остром начале и тяжелом течении и/или у больных с рефрактерностью к проводимой терапии. Помимо цитостатиков и ГК в лечении СВ с успехом применяется ритуксимаб, внутривенный иммуноглобулин, плазмаферез.

Побочные эффекты

Большинство побочных эффектов ГК терапии ассоциировано с высоким риском развития инфекций, остеопороза, сахарного диабета, катаракты, сердечно-сосудистых заболеваний (атеросклероз, артериальная гипертония, инсульт, тромбоз), поражения ЖКТ (язвенное поражение желудка, 12-перстной кишки, жировой гепатоз, колит), нарушением жирового обмена и когнитивными расстройствами. Многолетние когортные исследования продемонстрировали повышение риска развития побочных эффектов при длительном многомесячном или даже многолетнем приеме ГК в дозах более 7.5 мг в день в пересчете на преднизолон. С целью снижения риска развития побочных эффектов стратегия терапии должна быть направлена на минимизацию дозы ГК, применение средних, высоких и сверхвысоких доз только для подавления высокой активности в течение максимально короткого промежутка времени [28–37]. С целью профилактики побочных эффектов необходимо тщательное мониторирование больных (не менее 4–5 раз в год), всем пациентам, получающим ГК терапию, необходимо назначать препараты кальция, витамин Д, при развитии остеопороза — бисфосфонаты. В большинстве случаев необходимо применять комбинированную терапию: ГК + цитостатики + ГИБТ и другие методы лечения, способствующие уменьшению дозы ГК и достижения ремиссии.

В Клинико-диагностическом центре МЕДСИ на Белорусской в последние годы для лечения больных с системными аутоиммунными ревматическими заболеваниями с успехом применяется инновационный метод терапии: последовательное применение каскадной плазмафильтрации (удаление патогенных молекул — аутоантител, криоглобулинов, иммунных комплексов), пульс-терапии МП и ЦФ, Ритуксимаба и Белимумаба. Такой подход к лечению СКВ, болезни Шегрена и системных васкулитов способствует быстрому подавлению активности, длительной многомесячной ремиссии и значительному уменьшению дозы глюкокортикоидов вплоть до полной отмены.

Литература

Hench PS, Kendall EC, Slocumb CH, Polley HF. The effect of a hormone of the adrenal cortex (17-hydroxy-11-dehydrocorticosterone; compound E) and of pituitary adrenocorticotropic hormone on rheumatoid arthritis. Mayo Clin Proc. 1949; 24:181–197.

Bertsias G, Ioannidis JP, Boletis J, et al. Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics.

EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus. Report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics.

Ann Rheum Dis. 2008;67:195–205. doi: 10.1136/ard. 2007. 070367.

Hatemi G, Silman A, Bang D, Bodaghi B, Chamberlain AM, Gul A, Houman MH, Kotter I, Olivieri I, Salvarani C, Sfikakis PP, Siva A, Stanford MR, Stübiger N, Yurdakul S, Yazici H. EULAR Expert Committee: EULAR recommendations for the management of Behcet disease. Ann Rheum Dis.2008; 67:1656–1662. doi: 10.1136/ard. 2007. 080432. [PubMed] [Cross Ref].

Mukhtyar C, Guillevin L, Cid MC, et al. European Vasculitis Study Group. EULAR recommendations for the management of primary small and medium vessel vasculitis. Ann Rheum Dis. 2009;68:310–317. doi: 10.1136/ard. 2008. 088096. [PubMed] [Cross Ref].

Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *