Внезапная сердечная смерть, причины, симптомы и лечение

  • Москва, 2013 год

    Рабочая группа по подготовке текста рекомендаций:

    академик РАМН Шляхто Е.В. (Санкт-Петербург), профессор Арутюнов Г.П. (Москва), академик РАМН и член-корреспондент РАН Беленков Ю.Н. (Москва)

    Председатель комитета экспертов:

    профессор Ардашев А.В. (Москва)

    Состав комитета экспертов по разработке рекомендаций:

    профессор Аверьянов А.В. (Москва); профессор Бойцов С.А.(Москва); профессор Болдуева С.А. (Санкт-Петербург); профессор Борисов И.А. (Москва); к.м.н. Бутаев Т.Д. (Санкт-Петербург); к.м.н. Волков Д.Е. (Харьков); к.м.н. Гарькина С.В. (Самара); д.м.н Гринева Е.Н. (Санкт-Петербург); к.м.н. Думпис Я.Ю. (Санкт-Петербург); д.м.н. Дупляков Д.В. (Самара); к.м.н. Желяков Е.Г. (Москва); профессор Заклязьминская Е.В. (Москва); профессор Затейщиков Д.А. (Москва); к.м.н. Калинкин А.Л. (Москва); д.м.н. Карпенко Ю.И. (Одесса); профессор Козиолова Н.А. (Пермь); к.м.н. Комолятова В.Н. (Москва); к.м.н. Конев А.В. (Москва); к.м.н. Королева О.С. (Москва); к.м.н. Кравчук Б.Б. (Киев); профессор Кузнецов С.И. (Воронеж); д.м.н. Р.М. Линчак (Москва); профессор Макаров Л.М. (Москва); академик РАМН Моисеев В.С. (Москва); профессор Моисеев С.В. (Москва); академик РАН и РАМН Мухин Н.А. (Москва); профессор Ноников В.Е. (Москва); к.м.н. Носкова М.В. (Москва); врач-кардиолог Попова И.В. (Самара); академик РАМН Ревишвили А.Ш. (Москва); к.м.н. Рыбаченко М.С. (Москва); д.м.н. Сайганов С.А. (Санкт-Петербург); к.м.н. Сарычев П.В. (Воронеж); профессор Сидоренко Б.А. (Москва); к.м.н. Смирнов Г.Б. (Санкт-Петербург); к.м.н. Солохин Ю.А. (Москва); к.м.н. Стаферов А.В. (Москва); профессор Тюрина Т.В. (Санкт-Петербург); д.м.н. Фомин В.В. (Москва); д.м.н. Юзвинкевич С.А. (Санкт-Петербург); д.м.н. Явелов И.С. (Москва); профессор Яшин С.М. (Санкт-Петербург).

    Общества:

    • Всероссийское научное общество терапевтов
    • Общество специалистов по сердечной недостаточности
    • Всероссийское научное общество специалистов по клинической электро-физиологии, аритмологии и кардиостимуляции

    СОДЕРЖАНИЕ

    I. ВВЕДЕНИЕ

    Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в России является одной из наиболее высоких в мире и составляет 1462 на 100.000 жителей в год [1]. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в РФ является одной из наиболее высоких в мире и составляет 1462 на 100.000 жителей в год [1].

    Основные причины смерти от сердечно-сосудистых заболеваний – прогрессирование хронической сердечной недостаточности (около половины всех летальных исходов) и внезапная сердечная смерть (ВСС) (другая половина). Согласно расчетным данным в РФ внезапно от сердечных причин ежегодно умирает 200.000–250.

    000 человек[2]. Соответственно, проблема ВСС крайне актуальна для отечественного здравоохранения. Интерес к этой теме обусловлен и тем фактом,
    что частота ВСС имеет тенденцию к увеличению.

    Очевидно так же и то, что существует возможность использования эффективных профилактических мер, направленных на улучшение ситуации.

    В представленных Рекомендациях, разработанных на основе современных достижений отечественных и зарубежных специалистов, рассматриваются вопросы прогнозирования и предотвращения ВСС у различных категорий больных и групп населения.

    Данные Рекомендации позволят широкому кругу врачей (терапевтов, кардиологов, кардиохирургов, рентгенхирургов, реаниматологов) в повседневной клинической
    практике выявлять факторы риска ВСС и в каждом конкретном случае разработать оптимальную программу по ее профилактике.

    • Настоящие Рекомендации являются одним из этапов создания и реализации эффективной программы профилактики ВСС в нашей стране.
    • В основу настоящих Рекомендаций легло представление об основных и второстепенных факторах риска ВСС.
    • Выявление основных факторов риска предполагает выбор в пользу более агрессивных методов профилактики ВСС (проведение интервенционного и/или хирургического лечения).
    • Наличие второстепенных факторов риска ВСС предполагает использование более сдержанной тактики, которая заключается в модификации факторов риска развития основного заболевания у конкретного
      больного (например, отказ от курения, снижение массы тела) и оптимизации его медикаментозного лечения.
    • Читателям, далеким от проблемы ВСС, желающим глубже погрузиться в данную тему, мы рекомендуем:
    • Первое, – ознакомиться с I–VI главами;
    • Второе, – при работе с пациентом с целью определения риска и осуществления профилактики ВСС следует определиться с основным диагнозом и наличием и/или отсутствием основных факторов риска ВСС. После этого ознакомиться с рубрикой стратификации риска и профилактики ВСС при соответствующем заболевании в главе VII;
    • Третье, – рекомендации, представленные в соответствующем разделе главы VII, предлагаем считать руководством к действию.

    II. МЕХАНИЗМЫ И ПРИЧИНЫ ВСС. ОПРЕДЕЛЕНИЯ И ТЕРМИНЫ

    Определение ВСС. Под внезапной смертью понимают ненасильственную смерть, развившуюся моментально или наступившую в течение часа с момента возникновения острых изменений в клиническом статусе больного [3–5].

    Следует различать внезапную сердечную смерть (внезапная смерть от сердечной причины) и внезапную смерть. Критерии диагностики последней сходны с определением ВСС, с тем отличием, что внезапная смерть развивается в результате некардиальных причин, в частности таких как массивная тромбоэмболия легочной артерии, разрыв аневризмы сосудов головного мозга и т.д.

    Механизмы ВСС.

    Согласно данным, полученным при проведении ХМ-ЭКГ у пациентов, умерших внезапно, установлено, что в подавляющем большинстве случаев (85%) механизмами развития ВСС являются желудочковые тахиаритмии – желудочковая тахикардия (ЖТ) и фибрилляция желудочков (ФЖ) с последующим развитием асистолии.

    Оставшиеся 15% приходятся на долю брадиаритмий и асистолии [6–8] (рис. II.1). Развитие острой левожелудочковой недостаточности на фоне аритмии сопровождается нарушениями, как системной так и регионарной гемодинамики, , прежде всего со стороны ЦНС.

    В результате могут возникнуть необратимые изменения в жизненно важных органах, приводящие к летальному исходу.

    Поэтому ключевую роль в клинической интерпретации злокачественного
    течения любой аритмии и определения ее жизнеугрожающего характера следует считать: возникновение обморока, предобморока, головокружения, артериальной гипотензии, прогрессирование проявлений сердечной недостаточности, стенокардию. Наличие или отсутствие предсуществующей структурной патологии сердца может иметь определяющее значение для адаптационных изменений параметров сердечного выброса, а значит и для характера клинического течения аритмии.

    У пациентов с отсутствием выраженной структурной патологии сердца ВСС, как правило, возникает из-за развития полиморфной ЖТ или ЖТ по типу torsades de pointes [3].

    У больных с наличием структурной патологии сердца, в частности с ИБС, желудочковые аритмии возникают либо из-за появления острой ишемии миокарда, либо в результате реализации механизма ре-ентри в области постинфарктного рубца (в этом случае нарушения коронарного кровотока не являются причиной аритмии) [3–5, 9].

    Что касается брадисистолических механизмов, то сценарий, связанный с их возникновением, характерен для пациентов с терминальными стадиями структурной патологии сердца и относительно редок (достигает 15%) [3–8].

    Пусковыми факторами развития фатальных аритмий могут являться изменения тонуса вегетативной нервной системы (повышение симпатического и/или понижение парасимпатического), физическая нагрузка, прием некоторых лекарственных средств, электролитные нарушения, токсические воздействия, гипоксия.

    Вероятность ВСС у лиц с наличием структурной патологии сердца в течение года в 7,5 выше, чем у пациентов без структурной патологии сердца [10, 11]. Среди заболеваний сердца основной причиной ВСС является ИБС, на долю которой приходится до 80% всех случаев [3–8].

    Кроме ИБС, ВСС встречается у пациентов с дилатационной ДКМП) [3–8] и гипертрофической кардиомиопатиями (ГКМП) [3–8], аритмогенной дисплазией правого желудочка (АДПЖ) [3–8], при синдромах Бругада и удлиненного интервала QT, аномалиях развития коронарных артерий и других патологических состояниях, перечень которых представлен в таблице II.1.

    Таблица II.1

    Причины внезапной сердечной смерти
    (адаптировано из J. Ruskin, 1998)

    ИБС
    дилатационная кардиомиопатия
    гипертрофия левого желудочка
    гипертрофическая кардиомиопатия
    приобретенные пороки сердца
    врожденные пороки сердца
    острый миокардит
    аритмогенная дисплазия правого желудочка
    аномалии развития коронарных артерий
    саркоидоз
    амилоидоз
    опухоли сердца
    дивертикулы левого желудочка
    синдром WPW
    синдром удлиненного интервала QT
    синдром Бругада
    катехоламинчувствительная полиморфная
    желудочковая тахикардия
    синдром короткого интервала QT
    лекарственная проаритмия
    кокаиновая интоксикация
    выраженный электролитный дисбаланс
    идиопатическая желудочковая тахикардия

    Внезапная сердечная смерть, причины, симптомы и лечение

    Рис. II.1. Механизмы ВСС. Представлена диаграмма, отображающая роль различных видов нарушения ритма и проводимости сердца в развитии ВСС. Бради – доля радисистолических нарушений приводящих к ВСС; ФЖ – фибрилляция желудочков; ЖТ – желудочковая тахикардия.

    Определения и термины. Нам представляется целесообразным в данных Рекомендациях дать определение основным терминам, которые в последующем будут встречаться далее по тексту (таблица II.2).

    Словарь терминов (по алфавиту)

    1. Желудочковая тахикардия двунаправленная – ЖТ с альтернацией электрической оси сердца во фронтальной плоскости; ее развитие часто связано с интоксикацией сердечными гликозидами.

    2. Желудочковая тахикардия мономорфная – ЖТ, имеющая неизменную морфологию комплекса QRS в 12 отведениях поверхностной ЭКГ.

    3. Желудочковая тахикардия неустойчивая (НЖТ) – ЖТ, состоящая как минимум из 4-х желудочковых комплексов, максимальной продолжительностью не более 30 с, которая прекращается самостоятельно.

    Желудочковая тахикардия по типу torsades de pointes – ЖТ, которая обычно ассоциируется с удлинением интервалов QT или QTc. ЭКГ во время аритмии характеризуется «скручиванием» направленности комплексов QRS относительно изоэлектрической линии.

    Желудочковая тахикардия полиморфная – ЖТ, во время которой в 12 отведениях поверхностной ЭКГ изменяется конфигурация комплекса QRS. Частота активации желудочков на фоне ЖТ находится в диапазоне от 100 до 250 в минуту.

    Желудочковая тахикардия с циркуляцией импульса по ножкам пучка Гиса по механизму ре-ентри (bundle-branch re-entrant tachycardia) – развивается вследствие реализации механизма ре-ентри в системе Гиса-Пуркинье. Обычно, на поверхностной ЭКГ регистрируется ЖТ с конфигурацией комплекса QRS по типу блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ); выскочастотная (около 200 ударов в минуту); часто возникает у пациентов с ДКМП.

    • Желудочковая тахикардия устойчивая (УЖТ) – это ЖТ продолжительностью более 30 с, зачастую не купирующаяся спонтанно.
    • Желудочковые нарушения ритма гемодинамически нестабильные – ФЖ, ТЖ, устойчивая/неустойчивая ЖТ и/или желудочковая экстрасистолия, которые сопровождаются выраженными гемодинамически значимыми клиническими проявлениями (головокружение, пресинкопе, синкопе, гипотензия, прогрессирование проявлений сердечной недостаточности, стенокардия).
    • Желудочковые нарушения ритма гемодинамически стабильные – устойчивая/неустойчивая ЖТ и/или желудочковая экстрасистолия (ЖЭ), которые сопровождаются минимальными клинически проявлениями (например, легкое головокружение, ощущение сердцебиения, тенденция к гипотонии).
    • Остановка кровообращения (остановка сердца) – прекращение сердечно-сосудистой деятельности

    Отношение шансов – мера выраженности связи между состоянием или воздействием и заболеванием или исходом. Шанс возникновения события является отношением между вероятностью его появления и вероятностью его непоявления. Отношение шансов вычисляется в результате деления вероятности появления события в одной группе на вероятность его появления в другой

    1. Пенетрантность – популяционное понятие, означает долю инди
      видов, у которых имеются проявления какого-либо признака (заболевания), среди всех лиц, обладающих мутацией в заинтересованном гене;
    2. Пробанд – первый член семьи, который/по поводу которого проводится медико-генетическое консультирование;
    3. Профилактика внезапной сердечной смерти – это комплекс мероприятий, проводимых у лиц, переживших сердечный арест (вторичная профилактика) или у пациентов без эпизодов сердечного ареста в анамнезе, имеющих высокий риск развития ВСС (первичная профилактика).
    4. Распространенность заболевания – доля лиц в популяции, имеющих данное заболевание в данный период времени
    5. Риск относительный – отношение частоты возникновения события в исследуемой группе к частоте возникновения события в контрольной группе
    6. Сердечный арест – это прекращение сердечно-сосудистой деятельности вследствие желудочковой тахикардии и/или фибрилляции желудочков, документированных электрокардиографическим способом (без ЭКГ-верификации не существует дефиниции).
    7. Трепетание желудочков – организованная (колебания длины цикла не превышают 30 мс) желудочковая аритмия с частотой активации желудочков около 300 в минуту (длина цикла – 200
      мс), характеризующаяся мономорфной конфигурацией комплексов QRS на поверхностной ЭКГ и отсутствием изоэлектрического интервала между соседними желудочковыми комплексами.
    8. Факторы риска – это клинические признаки, указывающие на вероятность развития ВСС у конкретного пациента в текущем календарном году.
  • Фибрилляция желудочков – высокочастотный, обычно более 300 ударов в минуту (длина цикла составляет 180 мс и менее) нерегулярный желудочковый ритм с выраженной вариабельностью длины цикла, морфологии и амплитуды комплексов QRS.
  • Частота встречаемости (инцидентность) заболевания – доля лиц в популяции, у которых заболевание возникает в течение определенного промежутка времени.
  • Экспрессивность – степень количественной выраженности какого-либо признака (заболевания).
  • Эффект аритмогенный – прямой результат непредсказуемого электрофизиологического действия антиаритмического препарата на клетки проводящей системы сердца и миокарда, обуславливающий появление новых аритмий
  • Эффект проаритмический – утяжеление клинического варианта течения и/или ухудшение характеристик предсуществующей аритмии, вследствие назначения антиаритмической терапии
Читайте также:  Увеличение лимфоузлов подмышками, причины и лечение

III. Классы рекомендаций и уровни доказательности

Положения настоящих Рекомендаций базируются на современных принципах доказательной медицины и представлены в виде классов показаний с тем или иным уровнем доказательности как для методов диагностики, применяемых при стратификации риска ВСС, так и методов ее профилактики (таблица III.1). Уровень доказательности того или иного положения считается:

  • •наивысшим (класс А) – при наличии данных большого количества рандомизированных клинических исследований и/или данных мета-анализа.
  • средним (класс В) – при наличии ограниченного количества рандомизированного (одного) и/или нерандомизированных исследований.
  • низшим (класс С) – если основанием для его введения послужило описание отдельных клинических случаев и/или мнение экспертов.
  1. Таблица III.1
  2. Классы показаний
  3. Польза и эффективность диагностической процедуры или метода лечения менее обоснованы доказательствами и мнением экспертов

Уснуть и не проснуться. Почему происходят трагедии во сне?

Сердечно-сосудистые заболевания – бич современного общества. В мировой статистике это самая распространённая причина смерти. Только в России от внезапной остановки сердца умирает около двухсот тысяч человек в год. Труднее всего осознать потерю, если накануне человек чувствовал себя хорошо, но утром не проснулся.

О причинах трагедии и способах её предотвращения мы поговорили с кардиологом центра «Клиника Эксперт Тула» Татьяной Михайловной Коломейцевой.

— Татьяна Михайловна, из-за чего у человека может внезапно остановиться сердце?

Как правило, это следствие уже имеющихся заболеваний: ишемической болезни сердца, наследственных кардиомиопатий, врождённых пороков сердца и проводящей системы. Причиной также бывает тромбоз, спазм коронарных сосудов.

Только в России от внезапной остановки сердца умирает около двухсот тысяч человек в год

— Может ли трагедия произойти с абсолютно здоровым человеком, сердечно-сосудистая система которого никогда не давала сбоев?

Абсолютно здоровому человеку смерть от сердечного приступа не грозит. Однако заболевания сердца (в частности, ишемическая болезнь) могут протекать бессимптомно. В таком случае трагедия становится итогом недиагностированной патологии.

«Хроническая сердечная недостаточность (одна из форм ИБС) имеется у 7% жителей страны». Цитата из материала: «Ишемическая болезнь сердца: диагностика и лечение»

— У людей, далёких от медицины, заболевания сердца ассоциируются со стрессом или физической нагрузкой. Но во сне человек абсолютно спокоен. Есть ли какие-то факторы риска, свойственные именно сну?

Нет. Опасность несут уже перечисленные патологии: как во сне, так и во время бодрствования.

— Качество сна может свидетельствовать о повышенном риске внезапной смерти?

Особую опасность представляет обструктивное апноэ сна. Его главное проявление – храп. Страдающий апноэ зачастую не высыпается, не успевает восстановить силы за ночь, страдает сонливостью в дневные часы, а также подвержен повышению артериального давления при пробуждении.

— Болезни, не связанные непосредственно с сердечно-сосудистой системой, могут стать дополнительным фактором риска?

Безусловно, могут. К таким состояниям относятся сахарный диабет, ожирение, патология почек и неврологические заболевания.

— Какой возраст является наиболее опасным для возникновения остановки сердца?

Частота кардиологических нарушений увеличивается с возрастом. Поэтому чем старше человек, тем выше риск.

— Когда надо насторожиться? Есть ли симптомы, которые позволяют заранее предвидеть столь опасное состояние?

Предвестники могут появиться за две недели до остановки сердца. Это усталость, одышка, аритмия. Наиболее угрожающий симптом – обмороки. Их нельзя игнорировать.

Наиболее угрожающий симптом – обмороки. Их нельзя игнорировать

Как показывает статистика, в трёх случаях из четырёх внезапной смерти предшествовали соответствующие симптомы. Поэтому важно обращать внимание на самочувствие.

— Не все привыкли следить за здоровьем. Когда сам человек не говорит о самочувствии, близкие могут догадаться, что нужна помощь? Какие внешние проявления должны вызвать тревогу?

Со стороны предугадать надвигающуюся беду сложнее. Но если человек внезапно снижает темп деятельности, не справляется с привычной для него нагрузкой – это тревожный симптом. Походка замедляется, снижается выносливость. Стоит обратиться к врачу, если на прогулке ваш друг или родственник не успевает за вами, хотя вы идёте с привычной для вас обоих скоростью.

Ещё один симптом, заметный со стороны – храп. Это маркер обструктивного апноэ.

— Могут ли генетические анализы помочь в выявлении предрасположенности к болезням сердца?

Только в случае наследственных кардиомиопатий. Это не основная причина внезапной сердечной смерти. Она занимает не более 20% от общего числа. Чтобы судить о наследственном характере кардиомиопатии, необходимо обследовать три поколения одной семьи.

«Основная её опасность — в возможности внезапной остановки сердца. Поэтому пациентов с впервые возникшей мерцательной аритмией немедленно госпитализируют». Цитата из материала «Распознаём сердечного врага. Что такое аритмия?»

В последнее время широкое распространение получили фитнес-браслеты. Их носят с целью контроля за своей двигательной активностью. Насколько точно они измеряют пульс и могут ли помочь заподозрить неполадки в сердечно-сосудистой системе?

Говорить о фитнес-браслетах как о полноценном средстве диагностики нельзя. Они только измеряют пульс, этого недостаточно для окончательных выводов. Но предупредить о надвигающейся опасности могут. Стоит насторожиться, если браслет фиксирует нарушения ритма. Более простые модели при аритмии могут просто давать сбой – это тоже повод показаться врачу.

Читайте также:  Снижение работоспособности, причины и лечение

«На симметричность пульса влияет уменьшение просвета одной из артерий, неправильное её расположение». Цитата из материала «Каким должен быть пульс у взрослого: норма и патология»

— Если остановка сердца во сне всё же произошла, человеку можно как-то помочь?

Чаще всего в этом случае человек остаётся без помощи, потому что нет свидетелей. Но если удалось вовремя заметить, необходимо как можно быстрее вызвать бригаду скорой помощи.

— Что опасно для нашего сердца? Как снизить риски возникновения сердечно-сосудистых заболеваний?

Сердечно-сосудистая система страдает от вредных привычек (в частности, курения), хронических эмоциональных перегрузок. Опасность несёт и неправильное питание: нерегулярное, с большим количеством жира.

Чтобы сохранить сердце, надо вести здоровый образ жизни. Давать себе посильную и регулярную физическую нагрузку.

При уже обнаруженных кардиологических патологиях важно регулярно посещать врача и выполнять все рекомендации.

— Если предотвратить трагедию не удалось, людям остаётся надеяться, что близкий хотя бы не испытывал боли и страха. Но есть ли основания для такой надежды?

Исследований, разумеется, не проводилось. Но известно, что при фатальных аритмиях сознание угасает очень быстро. Участки мозга, ответственные за восприятие боли, не функционируют. Поэтому человек не испытывает мучений.

  • Другие материалы по темам:
  • Как сохранить сердце здоровым? 
  • Серьёзный вопрос: что происходит с сердцем во время приступа стенокардии? 

Сердце, почему тебе не хочется покоя? От чего бывает тахикардия? 

Для справки:

Коломейцева Татьяна Михайловна

В 2008 году окончила Московскую медицинскую академию им. И.М. Сеченова по специальности «Медико-профилактическое дело».

В 2009 году – профессиональная переподготовка на базе Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по специальности «Лечебное дело».

Имеет профессиональную переподготовку на базе Российского государственного медицинского университета Росздрава по специальности «Кардиология».

Прошла профессиональное усовершенствование по теме «Легочная гипертензия: клинический практикум» на базе Европейского центра здоровья г. Otwock (Польша)

В 2015 году – повышение квалификации на базе НМХЦ им. Н.И. Пирогова «Антикоагулянты при фибрилляции предсердий». В 2016 году – профессиональное усовершенствование по теме «Сложные вопросы в диагностике и лечении легочной гипертензии» на базе РКНПК им. Мясникова

В 2017-2018 году – повышение квалификации на базе Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова «Современные аспекты диагностики и лечения хронической сердечной недостаточности».

Член Российского общества кардиологов.

Имеет сертификат специалиста по специальностям «Терапия», «Кардиология»

В настоящее время работает врачом-кардиологом в ООО «Клиника Эксперт Тула». Принимает по адресу: ул. Болдина, д. 74

Внезапная сердечная смерть

Внезапная сердечная смерть – это смерть от болезней сердца в течение 1 часа после начала клинической симптоматики (чаще всего, боли в грудной клетке, аритмии или одышки).

  • Причины внезапной сердечной смерти

Основные причины внезапной сердечной смерти – инфаркт миокарда и самый опасный тип аритмии — желудочковая тахикардия. К внезапной сердечной смерти может привести закупорка тромбом крупной артерии – например, устья левой коронарной артерии. Развивается ишемическое поражение, которое может привести к желудочковой тахикардии.

При желудочковой тахикардии у человека внутри сердца формируется очаг возбуждения, генерирующий внеочередные электрические импульсы. Быстрые неэффективные волны сокращений желудочков приводят к тому, что сердце теряет мощность, не открывается аортальный клапан. Кровь не выходит в аорту, не поступает в головной мозг, что приводит к быстрой смерти.

  • Риск развития желудочковой тахикардии повышается при наличии врожденной молекулярной патологии в строении ионных каналов клеток сердца, которая проявляется удлинением интервала QT на ЭКГ и синдромом Бругада. 
  • Врожденные аномальные пути проведения сердечного импульса, в частности, наблюдаемые при WPW-синдроме (синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта) также могут быть причинами фатальной аритмии и внезапной сердечной смерти.
  • Другими причинами внезапной сердечной смерти служат нарушения строения питающих сердце коронарных артерий, врожденное утолщение стенок сердца (гипертрофическая кардиомиопатия), воспалительные заболевания сердца (миокардит) и поражения сердечных клапанов.
  • Оценка риска возникновения желудочковой тахикардии

Краеугольный камень профилактики внезапной смерти — оценка риска развития инфаркта миокарда и жизнеугрожающих аритмий, в первую очередь, желудочковой тахикардии. Ключевое значение играет внимательнейший анализ электрокардиограммы.

Нужно проанализировать на кардиограмме то, на что редко обращают внимание – длину интервала QT и наличие сочетания блокады правой ножки пучка Гиса с повышением сегмента ST. Если это есть, то имеется синдром Бругада, который сопряжён с риском сердечной смерти. Длинный интервал QT означает, что риск желудочковой тахикардии высокий.

Также необходимо изучить возможность наличия в сердце дополнительных пучков проведения электрического импульса (в частности, синдрома WPW).

Изучая ЭКГ, кардиолог анализирует, что происходит в сердце, и оценивает риск. Изменения на кардиограмме позволяют судить об особенностях строения ионных каналов внутри клеток сердца.

Все синдромы внезапной смерти часто связаны с генетическими особенностями. У отдельного человека могут быть разные варианты ионных каналов.

Например, определенный тип их строения позволяет сердцу работать лучше в необычных режимах, но при этом может быть сопряжен с риском внезапной сердечной смерти.

После того, как врач выяснил, есть ли патология строения ионных каналов и есть ли в сердце дополнительные патологические пучки проведения, он может оценить риски развития внезапной смерти. В ряде случаев нужно сделать генетический анализ.

Иногда, когда это очень важно для карьеры (к примеру, пациент лётчик или спортсмен), можно идти и глубже, чтобы ещё лучше проанализировать ситуацию.

И после того, как кардиолог суммирует всю информацию о рисках, симптомах, о семейном анамнезе, то он может правильно выстроить концепцию профилактики как смерти от тромбоза, инсульта или инфаркта, так и конкретно желудочковой тахикардии.

  • Лекарственная терапия при профилактике внезапной смерти

К сожалению, в профилактике внезапной сердечной смерти, связанной с желудочковой тахикардией, лекарственные препараты практически не эффективны.

Мы часто видим медицинские ошибки, когда в том числе и детям, и спортсменам назначают бета-блокаторы и антиаритмические препараты в надежде на то, что они предотвратят внезапную сердечную смерть.

Но никаких данных о том, что хоть какое-то лекарство может предотвратить внезапную сердечную смерть, нет.

  • Кардиовертер-дефибриллятор

В случае, если у пациента с серьёзным удлинением сегмента QT, или с синдромом Бругада, или с высоким риском внезапной сердечной смерти были обмороки, то обязательно нужно ставить кардиовертер-дефибриллятор. Это устройство, которое способно спасти человеку жизнь.

Если разовьётся та самая желудочковая тахикардия, устройство произведёт дефибрилляцию. Кардиовертер-дефибриллятор отличается от электрокардиостимулятора.

Последний страхует сердце в случае отсутствия очередного сокращения, то есть может простимулировать сердце слабым током в том случае, если оно перестало биться. Но электрокардиостимулятор не может помочь в случае «шторма», который возникает при фибрилляции желудочков.

Кардиовертер-дефибриллятор обладает существенно большей мощностью и восстанавливает ритм в случае очередного обморока.

При наличии дополнительных пучков проведения сердечного импульса возможно их устранить с помощью эндоваскулярной операции — радиочастотной абляции.

Предотвращению инфаркта миокарда, который также может быть причиной внезапной сердечной смерти, посвящена отдельная статья.

  • Внезапная смерть у спортсменов

Основная причина внезапной сердечной смерти у атлетов – та же желудочковая тахикардия. Специфические причины следующие:

Гипертрофическая кардиомиопатия, или утолщение стенок сердца (межжелудочковой перегородки). В толстой межжелудочковой перегородке круг аритмии (желудочковой тахикардии) закручивается намного проще.

Commotio cordis — удар в грудную клетку, который тоже может привести к внезапной смерти. И здесь механизмом будет та же самая желудочковая тахикардия, которую провоцирует удар.

Для начала надо самым скрупулёзным образом изучить кардиограмму. Спортсменам с удлинением интервала QT даётся отвод от спорта. Для многих атлетов — это настоящая трагедия, так как их не обследовали в детстве, они занялись спортом и далеко продвинулись.

Увеличение сегмента QT и наличие синдрома Бругада — это в основном наследственное состояние, хотя оно бывает и приобретённым.

Сегодня детей, которые планируют посвятить жизнь спорту, необходимо тщательно обследовать и очень внимательно изучать их кардиограмму.

Помимо ЭКГ нужно сделать эхокардиографию, чтобы исключить утолщение стенок сердца – ту самую гипертрофическую кардиомиопатию, которая повышает риск внезапной смерти.

У спортсменов может отмечаться небольшое утолщение стенок сердца, которое не связано с болезнью или с риском внезапной сердечной смерти, а связано с занятием спортом.

В случае болезни речь идёт о существенной гипертрофии межжелудочковой перегородки — более 13-14 мм. На фоне занятий спортом межжелудочковая перегородка крайне редко утолщается больше 12,5 мм.

Читайте также:  Невралгия шейного отдела, причины, симптомы и лечение

Более сильное увеличение требует особого подхода.

Есть интересные ситуации, когда мы видим умеренное утолщение от 12,5 мм до 14 мм. Тут непонятно, каковы риски, и надо принять во внимание многие обстоятельства. Порой пациентам-спортсменам очень важно продолжать карьеру, ошибка с диагнозом и переоценка риска могут стать фатальными – человек утратит всё, чего он смог достичь.

Когда утолщение стенки сердца умеренное, и человек хочет продолжать заниматься спортом профессионально, необходимо выполнить молекулярную диагностику, оценить наличие мутации в генах, кодирующих белки сердца. Причём именно мутации, а не полиморфизмы! Это существенно более сложное исследование. Лабораторий, в которых его можно провести, единицы.

Наличие мутаций означает высокую вероятность болезни. В некоторых случаях проводится МРТ сердца. Оно позволяет увидеть, есть ли нарушение кровоснабжения и функционирования межжелудочковой перегородки. Иногда необходимо МРТ исследование с контрастом, позволяющее увидеть патологическое контрастирование межжелудочковой перегородки.

Это скажет о том, что перед нами не физиологическая, а патологическая ситуация, связанная с гипертрофической кардиомиопатией.

Спортсмены, их тренеры и врачи также должны проходить инструктаж в отношении профилактики commotio cordis – сотрясения сердца.

Они должны знать, что удар в область сердца, который сопровождается ухудшением самочувствия, требует совершенно особого отношения, смерть может наступить достаточно быстро.

Это те ситуации, когда нужно принимать решение о возможном исключении спортсмена из состязаний и экстренной госпитализации, даже несмотря на небольшую, казалось бы, клиническую симптоматику в виде одышки, сопровождающейся болью в грудной клетке.

  • Принципы профилактики внезапной смерти в Ильинской больнице

В Ильинской больнице мы придаем особое значение профилактике внезапной смерти. Нужно понимать, каков риск, есть ли необходимость углубляться в «тонкие» и дорогостоящие методы исследования, зависит ли от наличия факторов риска карьера человека и вся его жизнь.

Например, если человек не занимается спортом активно, то ровно такие же изменения могут и не представлять никакой угрозы для его жизни.

В этом случае достаточно, чтобы этот пациент просто следовал правильному образу жизни, следил за своим артериальным давлением, за холестерином.

При обнаружении высокого риска жизнеугрожающей желудочковой тахикардии мы устанавливаем пациентам кардиовертер-дефибриллятор. Это устройство может сохранить жизнь при развитии фатальной желудочковой тахикардии.

На примере внезапной сердечной смерти мы видим всю сложность медицины. Здесь переплетаются сама болезнь, которая может быть совершенно по-разному выражена, риски, которые могут быть и не связаны с этой болезнью, а также отношение пациента к проблеме, и то, чем живёт пациент, как он смотрит на свою жизнь.  

Все решения о том, как мы будем предотвращать внезапную сердечную смерть, должны приниматься с учётом мнения пациента.

«Легкая» смерть

Внезапная сердечная смерть – это желудочковые нарушения ритма сердца. Его мышечные волокна начинают сокращаться хаотично, разрозненно, и сердце перестает работать как насос, подающий кровь к другим органам и тканям.Ежегодно от внезапной смерти умирает почти 300 тысяч россиян.

Но человека, посути, находящегося в состоянии клинической смерти, еще можно спасти. Есть всего несколько минут, и промедлениес каждой минутой уменьшает шансы на спасение на 10%.

Если вы рядом

Если повезло, и приступ случился в больнице,пострадавшемутут же введут нужные лекарства и сделают массаж сердца с помощью дефибриллятора.Но это – редкость. На то это состояние и внезапное, что может произойти где и когда угодно. Рядом может оказаться каждый из нас, и именно от наших действий будет зависеть чья-то жизнь.

Этих действий, которые нужно совершить за считанные минуты, всего два – компрессия грудной клетки (или непрямой массаж сердца) и искусственное дыхание (вентиляция легких). Обучится им не так сложно, как представляется.

  • Например, непрямой массаж(его одного часто бывает достаточно)нужно начинать с нанесения резкого удара кулаком или ребром ладони в область сердца. Далее:
  • — положите одну руку на центр грудной клетки, вторую сверху, сцепите пальцы в замок;
  • — нажимайте на грудную клетку с частотой 100-120 качков в минуту с глубиной 5-6 сантиметров. Не бойтесь нажимать сильно;
  • — продолжайтедвижения до приезда «скорой».
  • Когда 5% — много

Важно помнить, что причиной приступа могут быть сердечно-сосудистые заболевания. В 80% случаев — этоишемическая болезнь сердца.

Человека,на первый взгляд, ничего не беспокоит, он спокойно себе живет, и клинически болезнь никак не проявляется. Но атеросклеротический процесс в сосудах, питающих сердце, уже запущен.

Вкакой-то момент атеросклеротическая бляшка надрывается и образуется тромб с развитием инфаркта миокарда и желудочковой аритмии. Человек падает и умирает.

Но это только выглядит как моментальная внезапная смерть.А организм к такому исходу, оказывается, долго шел. Поэтому следует, как можно раньше определить, входите ли вы в группу риска. В ней, прежде всего, находятся люди, уже побывавшие в клинической смерти. На втором месте – те, кто перенес инфаркт миокарда. На третьем  – больные с сердечной недостаточностью.

Меньше всего шансы упасть замертво – около 5% — у людей, которые считаются относительно здоровыми, но ведут неправильный образ жизни – курят, мало двигаются, нерационально питаются, имеют лишний вес или ожирение и высокое артериальноедавление. Но таких людей – больше половины, поэтому их доля в структуре внезапной смертности значительная.

Поэтому врачи не устают повторять: здоровье – в руках нас самих. И правильный образ жизни – именно тот инструмент, с помощью которого можно поддержать и укрепить здоровье, а также избежать внезапной сердечной смерти, какой бы легкой она не была.

Внезапная сердечная смерть

Внезапная сердечная смерть (ВСС) определяется как: «естественная смерть, наступившая вследствие сердечных причин, проявляющаяся внезапной потерей сознания в течение одного часа с момента появления симптомов; может быть известно о наличии заболевания сердца, однако время и механизм наступления смерти непредсказуемы».

Ключевые концепции, являющиеся ведущими в определении внезапной смерти, это нетравматическая причина и то, что наступление смерти мгновенно и непредсказуемо. Внезапная коронарная смерть составляет 40% всех причин гибели людей старше 50, но младше 75 лет, не страдающих диагностированными сердечными заболеваниями.

На 100 тысяч населения приходится около 38 случаев ВСС ежегодно.

Одной из ведущих причин смертности взрослого населения развитых стран является ВСС вследствие коронарной болезни сердца.

У пациентов с внезапным сердечно-сосудистым коллапсом наиболее часто на ЭКГ определяется ритм фибрилляции желудочков (в 75-80% случаев ), тогда как брадиаритмии являются причиной ВСС у минимального числа больных.

В 5-10% случаев внезапной сердечной смерти у пациентов не выявляется коронарной болезни сердца либо застойной сердечной недостаточности.

Факторы риска по ВСС не отличаются от таковых для ишемической болезни. К числу провоцирующих воздействий относится курение, употребление большого количества жирной пищи, артериальная гипертензия, недостаточное поступление в организм витаминов.

Немодифицируемые факторы – пожилой возраст, мужской пол.

Патология может возникать под действием внешних влияний: чрезмерных силовых нагрузок, ныряния в ледяную воду, недостаточной концентрации кислорода в окружающем воздухе, при остром психологическом стрессе.

Помощь пострадавшему оказывают на месте, транспортировка в лечебное учреждение осуществляется после восстановления сердечного ритма. Вне ЛПУ реанимацию проводят путем простейших базовых приемов. В условиях стационара или машины скорой помощи возможно использование сложных специализированных методик электрической или химической дефибрилляции.

Необходимо уложить пациента на жесткую ровную поверхность, очистить дыхательные пути, запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть. Зажать пострадавшему нос, положить на рот тканевую салфетку, обхватить его губы своими губами и сделать глубокий выдох. Компрессию следует осуществлять весом всего тела.

Грудина должна продавливаться на 4-5 сантиметров. Соотношение компрессий и вдохов – 30:2 независимо от числа реаниматоров. Если сердечный ритм и самостоятельное дыхание восстановились, нужно уложить больного на бок и дождаться врача. Самостоятельная транспортировка запрещена.

В условиях лечебного учреждения помощь оказывают развернуто.

Прогноз при любой разновидности ВСС неблагоприятный. Даже при своевременно начатом лечении высок риск ишемических изменений в тканях центральной нервной системы, скелетных мышцах, внутренних органах.

Вероятность успешного восстановления ритма выше при фибрилляции желудочков, полная асистолия прогностически менее благоприятна.

Профилактика заключается в своевременном выявлении сердечных заболеваний, исключении курения и употребления алкоголя, регулярных умеренных аэробных тренировках (бег, ходьба, прыжки через скакалку). От чрезмерных физических нагрузок (тяжелая атлетика) рекомендуется отказаться.

Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *