Макроглобулинемия Вальденстрема, причины, симптомы и лечение

Макроглобулинемия Вальденстрема, причины, симптомы и лечение

Макроглобулинемия Вальденстрема – это B-клеточная лимфоплазмоцитарная лимфома, при которой в кровь секретируется большое количество моноклонального иммуноглобулина М (IgM). Клиническая картина крайне разнообразна, включает кожный зуд, синдром гипервязкости крови, гиперпластический синдром. Решающим в диагностике макроглобулинемии является обнаружение моноклонального IgM в плазме и гистологическое исследование пунктата костного мозга. Для лечения используются моноклональные антитела, комбинации цитостатических препаратов, глюкокортикостероиды, сеансы плазмафереза.

Макроглобулинемия Вальденстрема (макроглобулинемический ретикулез, лимфоплазмоцитарный лейкоз) – злокачественное гематологическое заболевание из группы моноклональных гаммапатий с преимущественным поражением костного мозга, имеющее относительно благоприятный прогноз.

Впервые было описано в 1944 году шведским врачом Яном Вальденстремом. Патология распространена повсеместно, частота встречаемости колеблется от 2 до 5 случаев на 1 000 000 человек. Средний возраст дебюта – около 65 лет.

Преимущественно страдают мужчины, соотношение с женщинами составляет 2:1.

Макроглобулинемия Вальденстрема, причины, симптомы и лечение

Макроглобулинемия Вальденстрема

Точная причина возникновения макроглобулинемии Вальденстрема до сих пор неизвестна. Предполагается роль дефекта Т-клеточной супрессорной функции, влияние химических мутагенов и радиационного воздействия. Все больше обсуждается этиологическое значение хронической персистенции вирусов гепатита С и ВИЧ. Однако ни одна теория пока не подтверждена убедительными доказательствами.

Примерно у половины пациентов обнаружены хромосомные аномалии – делеция длинного плеча 6 хромосомы (del6q21 или del6q25). Люди с этой мутацией имеют более тяжелый прогноз.

У 90% больных выявляется соматическая мутация фактора миелоидной дифференцировки (MYD 88L265P).

Случаи заболевания внутри одной семьи расцениваются как дополнительное доказательство генетической предрасположенности к макроглобулинемии.

В настоящее время наиболее существенным фактором риска развития макроглобулинемии Вальденстрема считается наличие в анамнезе IgM-моноклональной гаммапатии неуточненного генеза (МГНЗ с секрецией парапротеина М). По данным многочисленных исследований, у таких людей вероятность возникновения МВ в 46 раз выше, чем в общей популяции.

По неизвестным причинам происходит активация онкогенов, приводящая к опухолевой пролиферации лимфоцитов и плазматических клеток, гиперпродукции иммуноглобулина М. Присутствие большого количества парапротеина М негативно сказывается на гемореологических свойствах крови – нарушается микроциркуляция в различных органах, стенки мелких сосудов разрываются.

В костном мозге опухолевые клетки разрастаются и постепенно замещают нормальные ростки кроветворения – возникает цитопения. Инфильтрация лимфо- и плазмоцитами ретикулоэндотелиальной системы приводит к гепатоспленомегалии и генерализованной лимфаденопатии. В сосудах дермы и синовиальных оболочках откладываются иммунные комплексы и амилоид.

Заболевание отличается разнообразием морфологических и клинических вариантов. В современной практике используется одна классификация макроглобулинемии Вальденстрема – классификация клиники Мэйо, которая включает:

  • Доброкачественную моноклональную гаммапатию с секрецией IgM.
  • Тлеющую (бессимптомную) форму.
  • Симптоматическую форму.

Первые две разновидности являются доклинической стадией патологии, требуют наблюдения гематолога в динамике. Вмешательство и специфическое лечение необходимы лишь при симптоматической форме болезни.

Заболевание начинается постепенно, может долго протекать бессимптомно. В течение нескольких месяцев, а иногда и лет пациент испытывает общую слабость, повышенную утомляемость.

Затем присоединяются кожный зуд и незначительная ноющая боль в суставах.

Через некоторое время появляются В-симптомы (признаки опухолевой интоксикации, специфические для лимфопролиферативных патологий) – лихорадка, ночная потливость, похудание.

Вследствие анемии кожные покровы и слизистые приобретают бледный оттенок, возникает тахикардия, отмечаются ноющие боли в сердце. Из-за увеличения печени и селезенки пациент чувствует тяжесть в правом и левом подреберье. У 5-10% больных развивается периферическая сенсорная нейропатия, проявляющаяся парестезиями (ощущением покалывания, жжения, ползания мурашек) нижних конечностей.

Синдром повышенной вязкости (СПВ)

Одним из наиболее типичных проявлений макроглобулинемии Вальденстрема, зачастую определяющим прогноз, считается СПВ крови.

Синдром выявляется у 50% больных, обусловлен присутствием в сыворотке большого количества моноклонального иммуноглобулина M, имеющего высокую молекулярную массу.

К самым частым признакам СПВ относится кровоточивость, причиной которой является замедление кровотока в микроциркуляторном русле и разрыв мелких сосудов.

Наиболее характерны носовые, десневые и прямокишечные кровотечения. На травмируемых участках тела легко образуются гематомы. Возможны петехиальные кровоизлияния на коже.

Вследствие недостаточного кровоснабжения головного мозга присоединяются неврологические симптомы – больные испытывают головную боль, головокружения, неустойчивость при ходьбе.

Постепенно ухудшаются зрение и слух, развивается когнитивная дисфункция.

Сильно страдает периферическое кровообращение. Типично возникновение синдрома (феномена) Рейно – спазма сосудов кистей рук, проявляющегося такими симптомами, как боль в пальцах и последовательное изменение цвета кожи (бледность, цианоз, гиперемия). Признаками СПВ также считаются акроцианоз и трофические язвы на коже нижних конечностей.

Макроглобулинемия Вальденстрема, причины, симптомы и лечение

Феномен Рейно при макроглобулинемии Вальденстрема

Макроглобулинемия Вальденстрёма характеризуется большим количеством неблагоприятных последствий. Самые грозные осложнения, определяющие прогноз, – парапротеинемическая кома и кровоизлияние в головной мозг. Возможен инфаркт миокарда, ишемический инсульт. Трофические язвы могут привести к ишемической гангрене дистальных отделов нижних конечностей.

Немалую долю (около 50%) составляют инфекционные осложнения (туберкулез, пневмония, менингит), обусловленные синдромом недостаточности антител. У 5% больных развивается криоглобулинемический васкулит с поражением кожи, центральной и периферической нервной системы, почек. У пациентов с макроглобулинемией повышен риск возникновения базалиомы (15%).

Больных МВ курирует врач-гематолог. При опросе уточняют, страдал ли этой болезнью кто-либо из близких родственников пациента. Во время общего осмотра обращают внимание на увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки при пальпации. Специалист назначает дополнительное обследование, включающее:

  • Лабораторные исследования. Общий анализ крови показывает снижение уровня, гемоглобина и эритроцитов, а иногда тромбоцитов и лейкоцитов, резкое повышение СОЭ (до 100 мм/час). В биохимическом анализе крови обнаруживается увеличение содержания общего белка за счет фракции гамма-глобулинов.
  • Визуализационные методики. При проведении УЗИ органов брюшной полости выявляется увеличение селезенки, печени, внутрибрюшных лимфатических узлов. У некоторых пациентов на рентгенограмме плоских костей (грудина, череп) можно увидеть множественные остеолитические дефекты как при миеломной болезни.
  • Офтальмоскопия. Осмотр глазного дна считается обязательной процедурой при наличии симптомов СПВ, производится для диагностики макроглобулинемической ретинопатии. Ее признаки – выраженная гиперемия вен сетчатки, сочетающаяся с их локальным сужением, кровоизлияния, микроаневризмы.
  • Обнаружение аномального белка. При электрофорезе белков сыворотки отмечается высокий уровень М-градиента. В плазме выявляется повышенная концентрация иммуноглобулина М (макроглобулинемия).
  • Исследование костного мозга. В трепанобиоптате или стернальном пунктате определяется лимфоплазмоцитарная инфильтрация, фиброз стромы. Иммуногистохимический анализ или иммунофенотипирование показывают экспрессию PIgM и опухолевые маркеры (CD19, CD20, CD22).

С учетом особенностей клинической картины (В-симптомы, синдром гипервязкости, сенсорная нейропатия) макроглобулинемию Вальденстрема необходимо дифференцировать с другими моноклональными гаммапатиями, в первую очередь – с множественной миеломой. Иногда избыточная секреция моноклонального белка (парапротеина М) наблюдается при хроническом лимфолейкозе.

Макроглобулинемия Вальденстрема, причины, симптомы и лечение

Лимфоплазмоцитарная инфильтрация в аспирате костного мозга

Госпитализации в гематологическое отделение и проведению специфического лечения подлежат только пациенты с симптоматической формой заболевания.

Для выбора лечебной тактики (высокодозовая или низкодозовая химиотерапия, комбинированная терапия и пр.

) ориентируются на превалирующие в клинике симптомы и факторы неблагоприятного прогноза (возраст более 65 лет, уровень гемоглобина менее 110*10^12/л и тромбоцитов менее 100*10^9/л, высокий уровень IgM). Основные направления лечения:

  • Плазмаферез. Применяется для удаления избытка IgM из организма пациента. На фоне лечения достаточно быстро регрессируют кровоточивость, энцефалопатия и сенсорная нейропатия. Кроме того, плазмаферез показан для элиминации из системного кровотока криоглобулинов и холодовых агглютининов.
  • Цитостатическая терапия. Для уменьшения опухолевой пролиферации используются различные схемы химиотерапии, включающей комбинации из алкилирующих препаратов (хлорамбуцил), аналогов нуклеозидов (флударабин) и моноклональных антител (ритуксимаб). При неэффективности перечисленных средств применяют талидомид, бортезомиб.
  • Сопроводительная терапия. Лечение химиотерапевтическими препаратами ассоциировано с определенными осложнениями – рвотой, тромбозами, синдромом лизиса опухоли. Поэтому параллельно с химиотерапией пациенту назначают противорвотные средства (ондансетрон), антикоагулянты (гепарин), ингибиторы ксантиноксидазы (аллопуринол).
  • Симптоматическая терапия. При выраженных явлениях криоглобулинемического васкулита, синдрома Рейно или развитии гемолиза прибегают к введению глюкокортикостероидов (метилпреднизолон). При развитии железодефицитной анемии используют пероральные препараты железа.
Читайте также:  Вальгусное плоскостопие, причины, симптомы и лечение

Хирургическое лечение

Пациентам среднего возраста (40-55 лет) с низкими факторами неблагоприятного прогноза в качестве выбора предлагается аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток в сочетании с высокодозной химиотерапией. Аллогенная трансплантация костного мозга рассматривается как «терапия отчаяния» при неэффективности других способов лечения.

Экспериментальное лечение

При рефрактерных формах и частых рецидивах болезни применяются новые лекарственные препараты. К ним относятся ингибиторы протеасом PR-171 (карфилзомиб), ингибиторы протеинкиназы С (энзастаурин), антагонисты рецепторов VEGF (пазопаниб). Имеются данные об успешном использовании анти-CD52-моноклональных антител (алемтузумаб) в терапии МВ.

Несмотря на широкий спектр осложнений, при своевременной диагностике и грамотном лечении патология имеет благоприятный прогноз. Медиана выживаемости составляет 7-10 лет. Основными причинами смерти являются последствия гипервискозного синдрома (парапротеинемическая кома, геморрагический инсульт, инфаркт миокарда) и инфекционные осложнения.

Из-за неопределенности этиологического фактора эффективных методов первичной профилактики МВ не существует. Больные с доброкачественной моноклональной гаммапатией и тлеющей формой макроглобулинемии подлежат постоянному наблюдению у гематолога. Пациентам, находящимся в ремиссии, каждые 3 месяца выполняется иммунохимическое исследование сыворотки и мочи.

Макроглобулинемия Вальденстрема костного мозга: симптомы, диагностика и лечение в клинике «Евроонко» | Клиники «Евроонко»

Макроглобулинемия Вальденстрема представляет собой В-клеточную лимфоплазмоцитарную лимфому, при которой преимущественно поражается костный мозг, и происходит секреция моноклонального иммуноглобулина М (далее Ig M). Это очень редкая патология и встречается приблизительно с частотой 2-5 случаев на один миллион человек в год. В основном страдают люди старше 60 лет.

Причины возникновения заболевания

Причины возникновения макроглобулинемии Вальдестрема неизвестны. Предполагается влияние нескольких факторов:

  • Генетическая природа.
  • Нарушение Т-клеточного иммунитета.
  • Влияние ионизирующего излучения.
  • Влияние вирусов — вирус простого герпеса, ВИЧ, вирус гепатита С.
  • Наличие в анамнезе моноклональной гаммапатии неясного генеза.

Классификация болезни и ее диагностика

Специфической классификации макроглобулинемии Вальденстрема нет. Само заболевание характеризуется наличием В-клеточной опухоли (лимфоплазмоцитарной лимфомы).

Ее субстратом являются лимфоидные клетки, имеющие плазмоцитарную дифференцировку, или плазматические клетки. Морофологически и иммунофенотипически эти клетки идентичны В-клеточной лимфоме маргинальной зоны.

Главным отличием является секреция моноклонального IgM и поражение костного мозга диффузного, нодулярного или интерстициального характера.

При постановке диагноза также имеет значение клиническая картина — слабо выраженная лимфаденопатия на фоне поражения костного мозга и повышенного уровня IgM.

При подозрении на заболевание, пациент проходит комплексное обследование, включающее:

  • Сбор анамнеза, особое внимание обращается на наличие подобных заболеваний в семье, а также наличие моноклональной гаммапатии неясного генеза.
  • Физикальный осмотр. Проводится обязательная пальпация всех доступных лимфатических коллекторов, а также селезенки и печени. Осматривается полость рта и миндалины.
  • Проводятся лабораторные исследования. Помимо рутинных анализов, выполняют определение концентрации В2-микроглобулина, электрофорез сыворотки крови и мочи для определения М-градиента, а также определяют уровень иммуноглобулинов в крови.
  • Используются методы медицинской визуализации. С помощью УЗИ обследуют все возможные группы лимфатических узлов. С помощью рентгена определяют состояние костей, проводят КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
  • Обязательно проводится аспирация и трепанбиопсия костного мозга с последующим гистологическим, иммуногистохимическим и иммунофенотипическим исследованием.
  • По показаниям выполняют исследование на криоглобулины, вязкость крови и осмотр глазного дна.

Симптомы макроглобулинемии

Обычно жалобы носят неспецифический характер:

  • Общая слабость.
  • Головные боли.
  • Эпизоды нарушения сознания.
  • Дерматологические проблемы — дерматиты, папулы.
  • Повышенная кровоточивость слизистых.
  • Нарушение чувствительности в кистях рук и стоп.
  • Акроцианоз.
  • Диарея.
  • Увеличение лимфатических узлов.

Лечение макроглобулинемии Вальденстрема

Пациентам с тлеющей (вялотекущей) формой макроглобулинемии рекомендуется подождать с началом терапии, поскольку его возможности ограничены и есть вероятность получить устойчивость к химиотерапии еще до прогрессирования заболевания.

Показанием к началу терапии являются следующие признаки:

  • Упорные лихорадки, снижение веса и ночная потливость.
  • Увеличение лимфоузлов более 5 см.
  • Синдром гипервязкости крови.
  • Увеличение размеров внутренних органов, при котором имеются клинические проявления.
  • Периферическая нейропатия.
  • Нарушение работы костного мозга, при котором проявляются пенические синдромы — гемоглобин ниже 100г/л, тромбоциты ниже 100*10 9 /л.
  • Почечная недостаточность, амилоидоз.
  • Повышение уровня Ig M выше 50 г/л.

Лечение первичных больных

Для лечения первичных больных могут применяться несколько схем. Выбор осуществляется на основании клинической картины:

  • При наличии синдрома гипервязкости крови, больших лимфоузлов и инфильтрации внутренних органов, необходима быстрая редукция опухоли, поэтому предпочтение отдается протоколам с циклофосфамидом.
  • При гипервязкости крови назначают бортезомиб-содержащие протоколы, например, BDR.
  • При цитопеническом синдроме лечение проводят по протоколу RDC.
  • Также используются схемы R-CHOP, R-CVP и R-CP.

Все эти протоколы содержат в своем составе ритуксимаб, обладающий иммунологической активностью против CD20, который экспрессируется на поверхности лимфомных клеток. Он может использоваться и в монорежимах при благоприятном прогнозе.

Однако необходимо учитывать, что он может вызвать резкое повышение уровня IgM. Поэтому всем больным с высокой парапротеинемией (более 50 г/л), криоглобулинемией и синдромом гипервязкости крови до начала химиотерапии проводят плазмоферез, чтобы снизить уровень Ig M.

Обычно назначают 2-3 сеанса до снижения исходного уровня на 30-60%.

Макроглобулинемия Вальденстрема, причины, симптомы и лечение

Поддерживающая терапия

Необходимость в поддерживающей терапии продолжает обсуждаться. Единого мнения по этому вопросу нет. В отдельных крупных медицинских центрах, специализирующихся на лечении лимфом, проводят поддерживающую терапию ритуксимабом.

С одной стороны, он позволяет улучшить результаты лечения, увеличить время до прогрессии заболевания и увеличить общую продолжительность жизни. С другой стороны, высока вероятность развития тяжелых инфекционных осложнений, которые могут стоить пациенту жизни.

Данное направление продолжает изучаться в проспективных исследованиях, и по его результатам будет принято решение.

Лечение рецидивов

При выборе протокола лечения рецидивов во внимание принимаются следующие факторы:

  • Результаты лечения терапией первой линии.
  • Длительность ремиссии.
  • Общее состояние пациента и его возраст.
  • Наличие сопутствующей патологии.
  • Наличие осложнений при терапии первой линии.

Если рецидив развился спустя год и более после достижения ремиссии, возможно применение предыдущей схемы лечения. Если лимфома имела рефрактерное течение, или рецидив развился менее, чем через год после достижения ремиссии, применяется другая, более сильная схема терапии первой линии.

Кроме того, высокой эффективностью при рецидивах обладают схемы, включающие флударабин или бортезомиб. Для пациентов с множественными рецидивами должен рассматриваться вопрос о проведении высокодозной полихимиотерапии с трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток.

Осложнения заболевания

Периферическая нейропатия

Это осложнение встречается у 10-20% больных макроглобулинемией Вальдестрема. Обусловлена она токсическим действием Ig M на миелоассоциированный гликопротеин. Для лечение рекомендуется применять плазмаферез и схемы лечения, включающие ритуксимаб.

Синдром гипервязкости крови

Синдром гипервязкости крови сопровождается спонтанными кровотечениями, нарушением зрения и сознания, вплоть до комы. В рамках лечения применяется плазмаферез. Когда уровень IgM снизится на 30-60%, следует немедленно начинать химиотерапию, поскольку его уровень может вернуться к исходному состоянию.

Трансформация в другие виды лимфомы

Как и все виды индолентных вялотекущих лимфом, макроглобулинемия Вальденстрема может трансформироваться в более агрессивные варианты заболевания.

Прогноз макроглобулинемии Вальдестрема

В среднем пятилетний рубеж переживает от 87 до 36% больных макроглобулинемией Вальдестрема. Все зависит от наличия следующих неблагоприятных факторов:

  • Возраст старше 65 лет.
  • Уровень гемоглобина менее 115 мг/дл.
  • Снижение уровня тромбоцитов ниже 100×10 9 /л.
  • Уровень IgM более 70 г/л.
  • Уровень В2-микроглобулина выше 3 мг/л.

Следует отметить, что с помощью этих признаков можно прогнозировать течение заболевания, но они не оказывают влияния на выбор тактики лечения.

Профилактика макроглобулинемии

Специфических методов профилактики макроглобулинемии Вальденстрема нет, поскольку неизвестны причины развития патологии. В процессе лечения и после достижения ремиссии пациенты должны находиться под регулярным наблюдением врача онкогематолога.

При этом необходимо каждые три месяца проводить анализы для определения уровня М-протеина и иммуноглобулинов. С такой же периодичностью проводят УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, а также лимфатических узлов.

Читайте также:  Список препаратов от коронавируса

Раз в год выполняют рентген грудной клетки, рентген костей проводят по показаниям.

В «Евроонко» лечением макроглобулинемии Вальденстрема занимаются опытные врачи с использованием современных протоколов лечения. В сложных случаях решение принимается коллегиально консилиумом специалистов с учетом индивидуальных особенностей конкретного клинического случая.

Макроглобулинемия Вальденстрема

А Б В Г Д Е Ж З И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Ю Я

Под термином «макроглобулинемия» объединены клинические состояния с наличием моноклонального макроглобулина, который продуцируется В-лимфоидными элементами, ответственными в норме за синтез М-глобулина

Макроглобулинемия Вальденстрема встречается в 10 раз реже, чем множественная миелома, чаще у мужчин. Возраст больных от 30 до 90 лет, средний возраст около 60 лет.

Подобно миеломной болезни, она несколько чаще встречается у мужчин, а заболеваемость растет с возрастом (половина больных старше 64 лет). У некоторых больных IgM взаимодействует с миелин-ассоциированным гликопротеидом.

Этот гликопротеид утрачивается при демиелинизирующих заболеваниях периферической нервной системы, подобно хорошо изученному основному (ударение на втором слоге) белку миелина у больных рассеянным склерозом (не исключено, что потеря миелин- ассоциированного гликопротеида начинается раньше и более значительна, чем потеря основного (ударение на втором слоге) белка).

В некоторых случаях развитию макроглобулинемии Вальденстрема предшествует нейропатия.

Есть предположение, что болезнь начинается с вирусной инфекции, которая приводит к образованию антител, перекрестно реагирующих с компонентами здоровых тканей. Как и при миеломной болезни, поражается костный мозг, однако остеолиза и гиперкальциемии нет.

Уровень парапротеина в сыворотке тоже превышает 30 г/л, но из-за больших размеров молекулы IgM не проникают через клубочки, а легкие цепи экскретируются с мочой только у 20% больных. Поэтому почки при макроглобулинемии Вальденстрема страдают редко.

У 80% больных легкие цепи имеют изотип каппа.

Генетическая предрасположенность к макроглобулинемии Вальденстрема подтверждается случаями семейной макроглобулинемии, иммуноглобулиновых аномалий у некоторых родственников больных макроглобулинемией. Обсуждается роль воспалительных процессов и неоплазм в развитии макроглобулинемии.

Макроглобулинемия Вальденстрема встречается изолированно и в сочетании со злокачественными лимфомами, неопластическими процессами, некоторыми инфекционными и воспалительными заболеваниями, а также как стабильная серологическая аномалия при отсутствии признаков злокачественного или другого заболевания (так называемая доброкачественная моноклональная гаммапатия).

Задолго до появления выраженных клинических симптомов больные отмечают недомогание, слабость, похудание, нередко у них повышена СОЭ. По мере препрессирования заболевания развиваются гепато- и спленомегалия, увеличиваются лимфатические узлы.

В патологический процесс вовлекаются легкие, почки, центральная нервная система, стенка кишечника; костные боли не являются доминирующим симптомом, диффузный остеопороз чаще служит отражением возраста больных. Может развиваться мочекислая нефропатия и окклюзия гломерулярных капилляров.

Амилоидоз первоначально обнаруживается в печени и селезенке, описана амилоидная артропатия.

  • Иммунодефицитный синдром клинически проявляется повышенной наклонностью больных к инфекционным заболеваниям.
  • Синдром, обусловленный повышенной вязкостью сыворотки крови, наблюдающийся у 1/3 больных, характеризуется церебропатией, ретинопатией и кровоточивостью.
  • Геморрагический синдром в виде носовых, десневых, кишечных кровотечений и петехий на коже является следствием повышенной концентрации макроглобулина, который покрывает поверхность тромбоцитов, изменяя активность 3-го фактора тромбоцитов, а также результатом образования комплексов между макроглобулином и VIII фактором свертывания.

В стадии прогрессирования заболевания развивается анемия, у некоторых больных наблюдается нейтропения, панцитопения. В гемограмме у части больных увеличивается процент лимфоцитов.

В 50% случаев выявляется тромбоцитопения. Может наблюдаться гиперурикемия. Лимфоцитоз в пунктатах костного мозга отмечается у 90% больных.

Основной клеточный субстрат болезни представлен малыми лимфоцитами, имеющими узкую зону цитоплазмы, чаще базофильной.

Гистологическая картина костного мозга и лимфатических узлов характеризуется диффузной или узловатой пролиферацией лимфоидных клеток и наличием белковых, PAS-положительных флоккулятов в цитоплазме клеток, межклеточных пространствах, пропитыванием белковыми массами стромы и стенок сосудов.

Одним из первых лабораторных признаков белковых нарушений является увеличение скорости оседания эритроцитов и образование «монетных столбиков».

При электрофорезе белков сыворотки крови выявляется гомогенный пик (М-градиент) с электрофоретической подвижностью в зоне бета или гамма.

Диагноз подтверждается иммуноэлектрофорезом, при котором устанавливается IgM-природа парапротеина. Макроглобулин содержит н или ламбда легкие цепи.

Ультра центрифугирование обнаруживает гомогенный IgM с константой седиментации 19S. IgM составляет от 20 до 70% общего белка плазмы.

Моноклональный IgM выявляют иммунофлюоресцентными методами в цитоплазме продуцирующих клеток и на поверхности большей части лимфоидных элементов. Мочевой протеин Бенс-Джонса выявляется 1/3 больных и идентифицируется как легкие цепи М-компонента.

Макроглобулинемия диагностируется на основании характерных аномалий сывороточных протеинов и типичных изменений крови и костного мозга.

Если не увеличены лимфатические узлы, печень, селезенка или нет характерной картины костного мозга и концентрация макроглобулина в крови с годами не увеличивается, можно думать о доброкачественной моноклональной гаммапатии. Поскольку симптоматическая макроглобулинемия иногда встречается при различных опухолях и воспалительных заболеваниях, необходимы тщательные диагностические поиски с целью их исключения.

На ранних стадиях макроглобулинемии Вальденстрема при отсутствии признаков прогрессирования заболевания больным необходимо лишь диспансерное наблюдение гематолога. При увеличении лимфатических узлов, развитии синдрома повышенной вязкости крови назначают цитостатическую терапию.

Применяют хлорбутин (аналог лейкерана), мельфалан, циклофосфан. В результате лечения у большинства больных наблюдается уменьшение размеров лимфоузлов, печени и селезенки, снижение уровня М-компонента, содержания макроглобулина и вязкости сыворотки, улучшение показателей гемоглобина.

Чаще используют хлорбутин по 6-8 мг ежедневно в течение 2-4 нед, при назначении более высоких доз (10-12 мг в день) возможно развитие необратимой костномозговой аплазии. Поддерживающие дозы препарата (2-6 мг) назначают ежедневно или через день.

Лечение проводят под систематическим контролем показателей крови и продолжают неопределенно долго, так как после отмены препарата быстро развивается рецидив, трудно контролируемый лекарственной терапией.

У некоторых больных с помощью хлорбутина поддерживается состояние компенсации в течение многих лет.

Противоопухолевым эффектом при макроглобулинемии Вальденстрема обладает циклофосфан в суточных дозах 50-200 мг (ежедневно). Препарат назначается преимущественно больным со значительным увеличением лимфатических узлов, печени, селезенки, опухолевыми образованиями в области костей: циклофостерапию циклофосфаном можно сочетать с местным лучевым лечением.

При макроглобулинемии Вальденстрема одним из клинических проявлений опухолевой прогрессии могут быть опухолевые разрастания в лимфоидной ткани (с интра- и экстранодальной локализацией) и вне лимфоидных органов (в коже, подкожной клетчатке, костях, легких и т. д.).

В этих случаях назначают полихимио- или лучевую терапию в соответствии с принципами лечения лимфосарком.

При развитии цитопении и/ или кровоточивости цитостатическую терапию сочетают с периодическими курсами глюкокортикоидных гормонов в дозах, соответствующих 40-60 мг преднизолона с постепенным их уменьшением.

Важная роль в системе лечения синдрома повышенной вязкости крови принадлежит интенсивному плазмаферезу, который проводят 2-3 раза в неделю, удаляя за одну процедуру от 1200 до 2000 и более мл плазмы (всего осуществляется не менее 10 процедур).

При оптимальном режиме процедуры удаленный объем плазмы замещается равным объемом трансфузионных сред (альбумином, свежезамороженной донорской плазмой, реополиглюкином). На фоне синдрома повышенной вязкости крови, протекающего с выраженными геморрагиями, может возникнуть глубокая анемия, требующая трансфузии эритроцитной массы.

Цитостатическая и глюкокортикоидная терапия в период проведения плазмаферезов продолжается. Показания к применению плаэмаферезов могут возникнуть также при криоглобулинемии.

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Макроглобулинемии Вальденстрема, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Eurolab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Eurolab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику: Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Читайте также:  Куда может отдавать боль при остеохондрозе?

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас ? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно.

Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом.

Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой.

Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина.

Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Eurolab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Если Вас интересуют еще какие-нибудь виды болезней и группы заболеваний человека или у Вас есть какие-либо другие вопросы и предложения – напишите нам, мы обязательно постараемся Вам помочь.

Макроглобулинемия Вальденстрема у взрослых. Клинические рекомендации

Статьи

  • Макроглобулинемия Вальденстрема
  • Лимфоплазмоцитарная лимфома
  • Иммунофенотипирование клеток костного мозга
  • Проточная цитометрия
  • Высокодозная химиотерапия
  • Трансплантация аутологичных гемопоэтических стволовых клеток

Список сокращений

  1. HSV-8 – вирус простого герпеса тип 8
  2. IgM – иммуноглобулин М
  3. аутоТГСК — аутотрансплантация гемопоэтических стволовых клеток
  4. ВБП – выживаемость без прогрессии
  5. ВДП – выживаемость до прогрессии
  6. ВДХТ – высокодозная химиотерапия
  7. ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
  8. ГСК – гемопоэтические клетки
  9. ИФТ – иммунофенотипирование методом проточной цитометрии
  10. КТ – компьютерная томография
  11. МВ — Макроглобулинемия Вальденстрема
  12. НСV – вирус гепатита С
  13. НХЛ – нехождкинские лимфомы
  14. ОВ – общая выживаемость
  15. ОХЧР – очень хорошая частичная ремиссия
  16. ПЗ – прогрессия заболевания
  17. ПР – полная ремиссия
  18. Ст – стабилизация заболевания
  19. УЗИ – ультразвуковое исследование
  20. ЧР – частичная ремиссия
  21. ЭКГ – электрокардиография
  22. Эхо-КГ – эхокардиография

Термины и определения

Макроглобулинемия Вальденстрема (МВ) — В-клеточная лимфоплазмоцитарная лимфома с преимущественным поражением костного мозга и секрецией моноклонального иммуноглобулина М (IgM).

Лимфоплазмоцитарная лимфома – это В-клеточная опухоль, образованная мелкими лимфоподобными клетками, лимфоидными клетками с плазмоцитарной дифференцировкой, плазматическими клетками.

Иммунофенотипирование — метод, основанный на реакции антиген-антитело и используемый для определения специфических типов клеток в образцах крови, костного мозга, лимфатических узлов и других тканей. Иммунофенотипирование выполняют с помощью мультипараметрической проточной цитофлюориметрии (обычно как минимум 6- или 6-цветной).

Ремиссия — период течения заболевания, который характеризуется значительным ослаблением или полным исчезновением симптомов заболевания, в том числе по данным выполненных лабораторных и инструментальных методов исследования.

Рецидив – возврат клиники заболевания, в том числе и по данным лабораторных и инструментальных методов исследований.

Синдром гипервязкости – встречается в случаях, когда уровень патологического IgM превышает 30 г/л. В данном случае происходит взаимодействие парапротеина с миелиновой оболочкой, что приводит к появлению неврологической симптоматики: нейропатия, снижение зрения, парезы, повышенная утомляемость, слабость, сонливость, снижение памяти.

Трансплантация аутологичных гемопоэтических стволовых клеток – трансфузия заготовленных ранее стволовых клеток самого пациента, которая выполняется после предварительной высокодозной химиотерапии.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Макроглобулинемия Вальденстрема (МВ) — В-клеточная лимфоплазмоцитарная лимфома с преимущественным поражением костного мозга и секрецией моноклонального иммуноглобулина М (IgM). В редких случаях (менее 5%) могут встречаться лимфоплазмоцитарные лимфомы с секрецией IgA, IgG или несекретирующий вариант болезни.

1.2 Этиология и патогенез

Причины развития MВ, как и других лимфом, неясны.

Обсуждается ряд факторов: генетическая предрасположенность, дефект Т-клеточной супрессорной функции; влияние радиационных воздействий, химических мутагенов и вирусов (например, НСV, HSV-8, ВИЧ).

Существенным фактором риска развития МВ является наличие в анамнезе IgM-моноклональной гаммапатии неопределенного (неуточненного) генеза (IgM-MGUS).

1.3 Эпидемиология

МВ составляет около 2% от всех гемобластозов с заболеваемостью от 2 до 5 случаев на 1 млн населения в год. Максимум заболеваемости приходится на шестое — седьмое десятилетия жизни с медианой возраста больных 63 года, и редко встречается у пациентов моложе 40 лет. Соотношение м : ж равняется 2,3 : 1.

1.4 Кодирование по МКБ 10

С88.0

1.5 Классификация

Нет

1.6 Клинические признаки

Клиническая картина МВ определяется специфической лимфоидной инфильтрацией костного мозга, печени, селезенки, лимфатических узлов (иногда и других органов и тканей), а также наличием в сыворотке крови PIgM.

Часты неспецифические астенические жалобы на слабость, повышенную утомляемость, артралгии, уменьшение массы тела, кровоточивость слизистых оболочек носа, десен, прямой кишки; неврологические расстройства.

Гепато-спленомегалия и лимфаденопатия – частые, но необязательные признаки MВ.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Жалобы носят неспецифический характер, обусловлены лимфоплазмацитарной инфильтрацией органов и тканей и циркуляцией макроглобулина, приводящего к гипервязкости, амилоидозу.

  • Головные боли, нечеткость или утрата зрения, эпизоды нарушения сознания
  • Поражение кожи и слизистых – кровоточивость, крапивница, папулы, дерматит
  • Прогрессирующее снижение чувствительности, покалывание, жжение, болезненность в стопах и кистях. Неустойчивая походка, снижение мышечной силы
  • Синдром Рейно, акроцианоз, язвы на ногах
  • Диарея, боли в животе
  • Может определяться бессимптомное увеличение лимфоузлов любой локализации.
  • Необходим сбор анамнеза (в т. ч. семейного).

    2.2 Физикальное обследование

  • Рекомендуется при осмотре пациента:[4, 5, 8].
    • — измерение роста и массы тела, температуры тела; оценку состояния кожных покровов, костно-суставной системы; выявление признаков геморрагического синдрома; наличие гепатоспленомегалии, лимфоаденопатии; наличие признаков дисфункции сердца, легких, печени, органов эндокринной системы.
    • — определение наличия В-симптомов.
    • — определение статуса по ECOG (0-4)

Уровень убедительности и достоверности рекомендаций 2А

2.3 Лабораторная диагностика

  • Рекомендуется выполнить иммунохимическое исследование крови и суточной мочи (с использованием методов электрофореза и иммунофиксации) для выявления моноклонального иммуноглобулина.[4, 5, 8]. Уровень убедительности и достоверности рекомендаций 1А 

Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *