Болезнь Форестье, причины, симптомы и лечение

Статья посвящена проблеме боли в спине и дифференциальной диагностике клинически похожих заболеваний. Рассмотрен клинический случай анкилозирующего диффузного идиопатического скелетного гиперостоза (болезни Форестье)

Боль в спине является междисциплинарной медицинской проблемой, тем не менее такие пациенты обращаются первично к терапевтам и врачам общей практики, на которых лежит ответственность за своевременную дифференциальную диагностику и назначение комплекса терапии в тех случаях, когда боль в спине не является проявлением серьезного или угрожающего жизни заболевания.

Однако не всегда назначенная терапия имеет успех, что может быть связано с недостаточным диагностическим поиском [1].

Так, остеохондроз или обнаруженная при проведении магнитно-резонансной томографии (МРТ) грыжа диска могут маскировать заболевания воспалительного, инфекционного, метаболического, онкологического характера.

Оценка «симптомов угрозы», или «красных флажков», позволит врачу выявить наличие заболевания, требующего несколько иного подхода к терапевтическим интервенциям.

В данной статье представлено описание клинического случая — ведение коморбидного пациента с хроническим болевым синдромом.

Клиническое наблюдение

Пациентка Е.

, 61 год, обратилась с жалобами на боли в поясничном и грудном отделах позвоночника, которые появлялись и усиливались после физической нагрузки, тугоподвижность позвоночника после физической нагрузки или длительного пребывания в одном положении, снижение в росте на 7 см за жизнь. Также пациентка отмечала боли в суставах нижних конечностей, преимущественно механического характера, боли в своде левой стопы.

Из анамнеза известно, что эпизоды болей в нижней части спины беспокоят с 50-летнего возраста. В дебюте боль была острая, продолжительностью до 1–2 нед.

Наблюдалась у невролога по месту жительства с диагнозом «остеохондроз», при обострении проводились короткие курсы терапии нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), витаминами группы В, что способствовало купированию болей в спине.

В последние 8–10 лет беспокоят ноющие боли в коленных и тазобедренных суставах, провоцируемые физической нагрузкой.

Неоднократно отмечалась припухлость коленных суставов, сопровождаемая утренней скованностью до 30–60 мин, явления синовита купировались приемом НПВП.

Поражение крупных суставов нижних конечностей расценивалось как остеоартрит коленных суставов в сочетании с реактивным синовитом.

Пациентка страдает артериальной гипертензией и стенокардией напряжения, по поводу которых принимает антигипертензивные и антиангинальные препараты.

Из-за болей в позвоночнике и рецидивирующих синовитов коленных суставов была отправлена на консультацию к ревматологу с направительным диагнозом «спондилоартрит неуточненный».

При осмотре обращали на себя внимание избыточная масса тела (индекс массы тела 40,7 кг/м2), варикозно расширенные вены нижних конечностей, выраженный грудной кифоз, ограничение движений во всех отделах позвоночника (ротация в шейном отделе позвоночника в пределах 30° в обе стороны, расстояние «затылок — стена» — 5 см, экскурсия грудной клетки — 2 см, проба Шобера — 2 см). При оценке локального статуса — деформации в области межфаланговых суставов кистей с формированием узелков Гебердена и Бушара, незначительная припухлость коленных суставов, а также в области суставов предплюсны левой стопы, без признаков локальной гиперемии и гипертермии.

С учетом наличия болей в спине, припухлости коленных суставов и суставов предплюсны проведено дообследование на предмет исключения заболевания из группы спондилоартритов.

По данным лабораторных методов исследования: СОЭ — 33 мм/ч (по Вестергрену), С-реактивный белок — 8 мг/л, ревматоидный фактор — 2,0 Ед/л, HLA B27 — не обнаружен.

Общий анализ мочи и биохимический анализ крови — без особенностей, за исключением повышения уровня сывороточного креатинина до 120 мкмоль/л.

На рентгенограмме костей таза с захватом тазобедренных суставов (рис.

1) выявлен субхондральный остеосклероз суставных поверхностей крестца и подвздошных костей, сужение суставных щелей крестцово-подвздошных сочленений (КПС), начальные признаки двустороннего кокс­артроза, оссификаты больших и малых вертелов бед­ренных костей, периостоз (энтезофиты) бугров седалищных костей, крыльев подвздошных костей.

Болезнь Форестье, причины, симптомы и лечение

На рентгенограммах шейного (рис. 2), грудного (рис. 3), поясничного (рис.

4) отделов позвоночника обнаружены выпрямление шейного лордоза, выраженный субхондральный склероз замыкательных пластинок тел позвонков в среднегрудном отделе, снижение высоты межпозвоночных дисков, клиновидная деформация тел позвонков в среднегрудном отделе, массивные краевые костные разрастания передних углов тел шейных, грудных и поясничных позвонков с массивным обызвествлением передней продольной связки во всех отделах позвоночника на всем протяжении с клювовидными разрастаниями в шейном и средне-, нижнегрудном отделах, артрозы дугоотростчатых суставов. При проведении ультразвукового исследования коленных суставов выявлены лишь признаки супрапателлярного бурсита с обеих сторон.

Болезнь Форестье, причины, симптомы и лечение Болезнь Форестье, причины, симптомы и лечение Болезнь Форестье, причины, симптомы и лечение

Пожилой возраст, указание на наличие болей в спине, невозможность длительное время находиться в вертикальном положении, снижение в росте на 7 см за жизнь требовали настороженности в отношении исключения постменопаузального остеопороза.

По данным биохимического анализа крови: кальций — 2,19 ммоль/л, фосфор — 0,98 ммоль/л, щелочная фосфатаза — 219 Ед/л. Протеинограмма — без особенностей.

При проведении рентгеновской денситометрии центральных отделов скелета выявлено значительное повышение минеральной плотности (МПК) как в поясничном отделе позвоночника (МПКL1-L4–1,908 г/см2, Т-критерий — 5,8 стандартного отклонения), так и в проксимальном отделе бедренной кости (МПК — 1,340 г/см2, Т-критерий — 2,6 стандартного отклонения). Таким образом, лабораторно-инструментальных данных, указывающих на остеопороз, получено не было.

С учетом отсутствия жалоб на боли воспалительного характера в позвоночнике, повышения острофазовых показателей крови, артрита коленных суставов, выявленных дегенеративно-дистрофических изменений в КПС, оссификации передней продольной связки позвоночника во всех отделах позвоночника, множественных периферических гиперостозов, по данным рентгенографического исследования, наиболее вероятным представлялся диагноз анкилозирующего диффузного идиопатического скелетного гиперостоза (болезни Форестье).

В 1950 г. французский ревматолог J. Forestier (в соавторстве с J. Rotés-Querol) подробно описал не только рентгенологические изменения, характерные для анкилозирующего гиперостоза позвоночника, но и клиническую картину заболевания, которое теперь называют «болезнью Форестье».

Спустя четверть века американский радиолог D.

 Resnick опубликовал статью, в которой показал, что анкилозирующий гиперостоз позвоночника — это только одно из проявлений системной (генерализованной) эктопической оссификации связок, сухожилий и других со­единительнотканных структур опорно-двигательного аппарата, и предложил новый термин для обозначения этой патологии — «диффузный идиопатический гиперостоз скелета» [2]. D. Resnick и G. Niwayama в 1982 г. представили диагностические признаки диффузного идиопатического гиперостоза скелета, в основу которых были положены рентгенологические данные [3]. Для постановки диагноза данного заболевания необходимо наличие всех 3 признаков:

  • непрерывность оссификации передней продольной связки на протяжении не менее чем 4 соседних сегментов позвоночника;
  • отсутствие (или слабая выраженность) признаков дегенеративных изменений межпозвонковых дисков, таких как сохранение их высоты, отсутствие вакуум-феномена и краевого склероза тел позвонков, в тех сегментах, где оссифицирована передняя продольная связка позвоночника;
  • отсутствие рентгенологических признаков анкилоза дугоотростчатых суставов и сакроилеита.

Несмотря на достаточно выраженные рентгенологические изменения, жалобы и данные объективного осмотра со стороны позвоночника при диффузном идиопатическом гиперостозе скелета неспецифичны и наблюдаются не чаще, чем у пожилых людей такого же возраста, но без оссификации передней продольной связки позвоночника [4]. Таким образом, нет прямой зависимости между клиникой и рентгенологической картиной.

Пациенты могут предъявить жалобы на дискомфорт, скованность, реже — на боли в грудном отделе позвоночника, усиливающиеся утром после сна, к концу рабочего дня, после физической нагрузки, длительного нахождения в одной позе, на холоде.

В случае распространения процесса на шейный и поясничный отделы позвоночника данные ощущения могут отмечаться и в этих отделах. Степень выраженности боли — от слабой до значительной.

Нередко, особенно в преклонном возрасте, жалобы могут отсутствовать [5].

Утомляемость спины, изменение осанки, т. е. достаточно бедная клиническая картина, позволяют заподозрить остеопороз, что требует проведения дополнительных исследований.

Поэтому при кажущейся малосимптомности заболевания следует особое внимание обращать на значительное утолщение передней и задней продольных связок в шейном отделе позвоночника.

Выраженная оссификация передней продольной связки может привести к сдавлению пищевода, гортани, трахеи и развитию дисфагии и дисфонии [6–8], парестезии или ощущения «кома в горле» [9], а задней продольной связки — к угрозе компресcии спинного мозга с развитием миелопатии, парезов и параличей [4].

Читайте также:  Опухоль мочевого пузыря, причины, симптомы и лечение

При болезни Форестье оссификация передней продольной связки всегда начинается именно в грудном отделе (причем в 99% случаев — в средне-, нижнегрудном отделах и именно справа), вследствие чего для выявления подобных изменений достаточно выполнить рентгенографию грудного отдела позвоночника в боковой проекции. Это позволит отчетливо разглядеть грубое окостенение преимущественно передней продольной связки. Позже в процесс вовлекаются поясничный и шейный отделы позвоночника.

По мнению Н.В. Бунчука, рентгенологические изменения позвоночника при диффузном идиопатическом гиперостозе скелета нередко интерпретируют как картину «бамбуковой палки», типичной для анкилозирующего спондилита [4].

Ранее ошибочно предполагали, что синдесмофиты при анкилозирующем спондилите формируются вследствие оссификации передней продольной связки.

В настоящее время установлено, что формирование синдесмофита при анкилозирующем спондилите начинается с воспаления мест прикрепления волокон фиброзного кольца межпозвонкового диска к телам выше- и нижележащего позвонков, т. е. с энтезита.

В дальнейшем происходит хондроидная метаплазия и оссификация наружных слоев фиброзного диска, фронт которой постепенно распространяется от тел позвонков к середине диска. Таким образом, типичные для анкилозирующего спондилита синдесмофиты расположены внутри диска и обычно не выступают за боковые контуры позвонков (рис. 5).

Болезнь Форестье, причины, симптомы и лечение

Оссификация связок, расположенных в задних отделах КПС, а также их капсулы может имитировать частичный анкилоз этих суставов на рентгенограмме. Оссификация связок КПС при дегенеративной патологии (по типу артроза) вплоть до анкилоза наблюдается только в передних отделах.

Основные дифференциально-диагностические признаки диффузного идиопатического гиперостоза скелета и анкилозирующего спондилита представлены в таблице 1.

Болезнь Форестье, причины, симптомы и лечение

В лечении спондилоалгий, возникающих вследствие анкилозирующего гиперостоза позвоночника, обычно эффективны местные тепловые процедуры и массаж мышц спины. Полезны регулярные упражнения для поддержания достаточной подвижности позвоночника.

Применение НПВП, эффективных при анкилозирующем спондилите, при диффузном идиопатическом гиперостозе скелета приводит лишь к умеренному снижению болевого синдрома [10]. Знание этого позволит избежать бесконтрольного приема НПВП, учитывая вероятность развития побочных эффектов.

Для лечения «периферических» проявлений заболевания, причиной которых является реактивное воспаление структур, подвергающихся кальцификации и оссификации (энтезопатии, тендиниты, лигаментиты), по мнению Н.В.

 Бунчука, следует использовать локальные методы воздействия, например, инъекционное введение глюкокортикоидов под контролем УЗИ-навигации [4].

Заключение

Описанный клинический случай показывает, что поиск причины болевого синдрома в спине требует тщательного анализа анамнеза, клинической картины, инструментальных и лабораторных исследований, т. е. проведения дифференциальной диагностики [11].

Если обратиться к определению, то дифференциальная диагностика в медицине — это способ диагностики, исключающий не подходящие по каким-либо фактам или симптомам заболевания, возможные у больного, что в конечном счете должно привести к правильному диагнозу.

Проведение дифференциальной диагностики и постановка точного диагноза позволяют выбрать правильную тактику лечения и реабилитации пациента.

Поделитесь статьей в социальных сетях

Болезнь Форестье — причины, симптомы, лечение, прогноз

Болезнь Форестье – причины, симптомы, лечение, прогноз

Болезнь Форестье, или диссеминированный идиопатический гиперостоз скелета, представляет собой заболевание скелета, характеризующееся разрастанием костной ткани на участках энтезов независимо от местных факторов, что приводит к увеличению общей массы скелета. Заболевание встречается у 5-10% населения старше 65 лет, в несколько раз чаще у диабетиков.

Болезнь Форестье, причины, симптомы и лечение

Болезнь Форестье – эпидемиология

Болезнь Форестье – самое распространенное заболевание у пожилых людей, обычно старше 60 лет. Заболеваемость заболеванием среди населения в целом увеличивается с возрастом, в то время как заболевание очень редко встречается у людей в возрасте от 30 до 40 лет. С 1997 г.

диссеминированный спонтанный гиперостоз скелета считается отдельным заболеванием (нозологическим). Люди, страдающие диабетом, представляют собой подверженную воздействию группы населения с повышенной заболеваемостью. Мужчины болеют чаще, чем женщины.

Заболеваемость увеличивается при одновременном наличии таких факторов риска, как:

  • дислипидемия ,
  • гиперурикемия (повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови).

В медицинской литературе мы также можем встретить другие, синонимичные термины для этого заболевания:

  • диссеминированный идиопатический гиперостоз скелета,
  • Болезнь Форестьера-Рот-де-Кероля ,
  • генерализованный спонтанный чрезмерный рост костей ,
  • DISH при диффузном идиопатическом гиперостозе скелета.

Болезнь Форестье – причины

Точная причина диссеминированного спонтанного гиперостоза скелета неизвестна. Наблюдения на сегодняшний день показывают, что следующее может играть роль:

  • механические факторы,
  • диетические факторы,
  • длительный прием некоторых антидепрессантов.

Между наличием этих факторов и частотой заболевания существует положительная корреляция, но нет причинно-следственной связи.

Прочитайте так же:  Бурсит

Другие наблюдения показывают, что лечение акне уретиноидами (т.е. кислотными производными витамина А), особенно этретинатом, может привести к появлению симптомов, аналогичных симптомам диффузного спонтанного гиперостоза скелета.

Болезнь Форестье – как она возникает?

Болезнь Форестье относится к группе заболеваний, известных под общим названием « невоспалительный спондилоартрит » – заболевания суставов, поражающих суставы позвоночника. Диагноз ставится на основании довольно характерной рентгенологической картины. Заболевание характеризуется разрастанием костей в местах проникновения костей :

  • сухожилия
  • сухожилия
  • суставные сумки,
  • фиброзные кольца.

В телах позвонков образуются костные разрастания (так называемые псевдоостеофиты), напоминающие клюв попугая и покрывающие не менее четырех позвонков. Чаще всего они встречаются в нижних грудных позвонках и могут быть направлены вверх в шейном отделе позвоночника.

Кроме того, наблюдается значительная кальцификация (обызвествление) и оссификация параспинальных связок. Линейные поражения этого типа наиболее выражены в передних связках позвоночника, создавая изображение воскового стока на переднемедиальной поверхности тел позвонков в грудном отделе позвоночника.

Кальцификация и окостенение чаще всего обнаруживаются на правой стороне позвоночника (исключение – так называемая декстрокардия). Степень вовлечения паравертебральных связок в процесс заболевания различна, и изменения могут даже охватывать весь их участок вдоль позвоночника.

Болезнь Форестье может распространиться на любой сустав тела, нарушая подвижность в этой области.

Другие симптомы, свидетельствующие о наличии диссеминированного спонтанного гиперостоза скелета, включают наличие кальцификатов в различных частях тела. Изменения этого типа можно найти в:

  • подкожная клетчатка,
  • лобковый симфиз,
  • шейная связка,
  • крестцово-копчиковая связка,
  • опухоль седалищного нерва,
  • четырехглавая мышца бедра,
  • сухожилия: трицепс, инфаркт, ахиллово.

У пациентов с диссеминированным идиопатическим гиперостозом скелета также наблюдается следующее:

  • утолщение внутренней пластинки лобной кости,
  • утолщение воспаления бедренной кости (лат. osteitis condensed ilii ),
  • изменения в периферических суставах (редко).

Прочитайте так же:  Боль в копчике

Болезнь Форестье – симптомы

Болезнь Форестье часто протекает бессимптомно или возникает только ощущение скованности, в то время как рентгенологические изменения гораздо более выражены – поэтому болезнь может быть обнаружена случайно при проведении рентгенологических исследований по другим показаниям.

Диффузный идиопатический гиперостоз скелета также может привести к ограничению движений в суставах позвоночника или периферических суставах. Боль в грудном отделе позвоночника тоже не редкость. Боль также сопровождает поражения периферических энтезов (например, ахиллова сухожилия). У двух третей пациентов боль и скованность в спине были более сильными по утрам.

Кальцификации и окостенения в местах прикрепления периферических сухожилий к скелету могут быть видны невооруженным глазом в:

  • рука,
  • гребень подвздошной кости,
  • седалищный бугристость,
  • бедренный вертел,
  • бугристость голени,
  • коленные чашечки,
  • кости рук или ног.

Был повышен уровень дисфагии по сравнению с населением в целом. Симптомы сдавления спинного мозга встречаются редко.

При диссеминированном спонтанном гиперостозе скелета генетические детерминанты не обнаруживаются, и болезнь не затрагивает другие органы, кроме легких, что является косвенным результатом спаек в грудной области.

Болезнь Форестье – прогноз

Диффузный идиопатический гиперостоз скелета не является смертельным заболеванием, но некоторые осложнения могут быть смертельными. Наиболее распространены инфекции нижних дыхательных путей и параличи.

Болезнь Форестье – дифференциация

Дифференциальный диагноз диссеминированного спонтанного гиперостоза скелета должен включать:

  • группа заболеваний, обычно называемых серонегативным спондилоартритом, то есть артритом с поражением суставов позвоночника с отсутствием ревматоидного фактора (например, анкилозирующий спондилит – АС),
  • остеоартроз.
Читайте также:  Тремор при рассеянном склерозе, причины, симптомы и лечение

Особенность, которая облегчает дифференциацию от остеоартроза, – это сохранение пространства между межпозвоночными дисками, и в отличие от AS крестцово-подвздошные и межпроцессные (апофизические) суставы при этом заболевании являются нормальными.

Кроме того, при анкилозирующем спондилите мы можем наблюдать определенные генетические состояния и поражение органов вне скелетной системы болезненным процессом, чего не наблюдается в случае рассматриваемого заболевания.

Прочитайте так же:  Ювенильный идиопатический артрит

Болезнь Форестье – лечение

Диффузный идиопатический гиперостоз скелета обычно не требует лечения. Обычно показана физиотерапия, хотя при серьезных изменениях позвоночника может потребоваться операция.

Физиотерапия в сочетании с мануальной терапией дает положительные результаты, уменьшая боль и увеличивая диапазон подвижности позвоночника.

Из-за возможности воспаления позвоночника и некоторых сухожилий нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ибупрофен и напроксен, могут быть полезны для облегчения боли и купирования воспаления, связанного с этим заболеванием. Также постулируется, что за счет уменьшения воспаления с помощью НПВП в этих областях больше не происходит кальцификации в сухожилиях и связках позвоночника, что приводит к образованию разрастаний костей.

Невролог высшей квалификационной категории (стаж работы 14 лет), врач нейрофункциональной диагностики (стаж работы 12 лет); автор научных публикаций по вертеброневрологии; участникнаучных конференций по неврологии и функциональной диагностике всероссийского и международного значения.

Болезнь Форестье – приговор или формальность?

ИЩЕШЬ РАБОТУ? ЖМИ СЮДА!!!

Болезнь Форестье – это достаточно редкое заболевание, не имеющее воспалительного характера. Его основная зона поражения – опорно-двигательный аппарат. Во время протекания данной болезни, связки и сухожилья больного начинают покрываться костной тканью, что постепенно блокирует их движение, вплоть до полного паралича.

  Для того, чтоб предупредить данный недуг, и вовремя от него избавиться, посетите сайт syl.ru. На нем указана вся необходимая информация о диагностике и лечении болезни Форестье.

Причины появления недуга

  На сегодняшний день, точная причина развития данной болезни толком не известна. Поскольку этот недуг, как правило, возникает у людей пожилого возраста, то некоторые ученные в праве утверждать теорию о том, что появление костной ткани на связках – это один из процессов, сопровождающих старение.

  Другая же группа ученых, в свою очередь, склоняется к тому, что болезнь Форестье, это ничто иное, как побочный эффект, от полученной организмом интоксикации, которая возникает в результате заболевания такими хроническими недугами, как:

  • Туберкулез;
  • Синусит;
  • Хронический тонзиллит;
  • Гнойный отит.

  Дать единогласный ответ о причинах появления данного недуга, специалистам не позволяет его редкая встречаемость. Ведь официально подтвержденные случаи болезни Форестье – довольно редкая картина.

Симптомы недуга

  Во всех, известных медицине, случаях, болезнь сперва начинает поражать отдел грудной клетки, плавно перетекая в позвоночный столб.

При этом, никаких характерных болей в пораженной зоне не ощущается, а лишь небольшой дискомфорт, за счет ограниченного движения позвонка.

Если игнорировать данные симптомы, то недуг плавно манифестирует и на соседние участки опорно-двигательного аппарата, а именно: на поясницу и шею.

  Первые болевые ощущения у больного начинают появляться лишь тогда, когда костная ткань поражает локтевые или коленные суставы. Но, как показывает практика, возникшая боль не является длительной, что усложняет возможность диагностирования Форестье.

  Когда недуг окончательно сковывает позвонок, поясницу и шею, плавно перетекая к пяткам, а также к пальцам рук и ног, то боли могут становится уже постоянными, и периодически усиливаться. На такой стадии, как правило, лечение может быть уже бесполезным.

Диагностика болезни Форестье

Болезнь Форестье, причины, симптомы и лечение

  Определить начальную стадию заболевания возможно лишь одним методом – рентгеном. При просмотре суставов позвоночника, через данный аппарат, будут заметны значительные наросты на позвонках, что и свидетельствует о их начальном окостенении. Дальнейшее течение болезни, будет диагностироваться довольно трудно, так как костные ткани могут находится в одной и той же зоне, в период до 10 лет.

  Из-за редкой встречаемости, болезнь Форестье, на начальной стадии развития, могут спутать с довольно схожим недугом – спондилезом. Поэтому, дабы избежать ложного диагноза, и получить правильный рецепт лечения, рекомендуется пройти дополнительное рентгенологическое обследование, у следующих врачей:

  Если же диагноз Форестье будет подтвержден, то принимать какие-либо меры необходимо будет сразу, не теряя времени. Иначе, болезнь будет успешно прогрессировать, поражая и остальные отделы опорно-двигательного аппарата.

Лечение

  Как упоминалось ранее, точная причина появления данного заболевания, считается по сей день неизвестной. Поэтому, соответственно, и определенного курса лечения, также быть не может. Однако, специалисты в области медицины рекомендуют больным проходить курсы симптоматической терапии.

  Данные курсы, включают
в себя прием препаратов категории НПВС, которые значительно облегчат состояние
больного, и замедлят процесс развития костных тканей. Применять вышеупомянутые
препараты можно, как внутрь (в виде таблеток), так и снаружи (в виде мазей).
Одновременно с лекарствами, можно проходить дополнительные курсы терапии:

массаж, или лечебные ванны.

Болезнь Форестье

Болезнь Форестье — невоспалительное поражение позвоночника, очень напоминающее по формальным признакам спондилез, описали в 1950 г. J. Forestier и J. Rots-Querol, предложив называть ее анкилозирующим старческим гиперостозом позвоночника.

В последующих публикациях это заболевание стали описывать под названием «болезнь Форестье» или «фиксирующий лигаментоз», «фиксирующий гиперостоз» (что не соответствует принятому в отечественной литературе представлению о гиперостозе как патологическом увеличении содержания костного вещества в неизмененной костной ткани).

По мнению зарубежных авторов термин «лигаментоз» не подходит по принципиальным соображениям, поскольку означает дистрофическое изменение связки, которого при этом заболевании не происходит. Длительное время считалось, что болезнь Форестье ограничивается оссификацией связок позвоночника, но с середины 70-х гг.

все большее распространение получает представление о генерализованном характере патологического процесса, который захватывает многие связки и сухожилия как позвоночника, так и периферического скелета.

Первоначальные изменения в виде очагов метаплазии соединительной ткани в хрящевую, а затем костную выявляются в местах прикрепления связок и сухожилий к костям (болезнь Форестье также характеризуется образованием остеофитов и шпор, кальцификацией мягких тканей).

Наиболее постоянно процесс эктопического костеобразования отмечается в передней продольной связке позвоночника, собственной связке надколенника, местах прикрепления сухожилий мышц к подвздошным костям, подошвенном апоневрозе, иногда в задней продольной связке позвоночника. Заболевание редкое, в 2 раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин, преимущественно в возрасте старше 50 лет. Болезнь Форестье может развиваться на фоне сахарного диабета, чаще наблюдается у больных с ожирением и артериальной гипертензией.

Патоморфология: Передняя продольная связка позвоночника имеет внутренний камбиальный слой и для позвоночника является надкостницей, которая при определенных условиях продуцирует костную ткань.

Такие условия создаются при отрывах связки от места ее прикрепления, что приводит к характерным изменениям, обозначаемым спондилезом. При болезни Форестье передняя продольная связка также активно продуцирует кость.

Этот процесс начинается вблизи межпозвонковых дисков, причем одновременно на нескольких уровнях позвоночного столба.

По мере продуцирования кости передняя продольная связка отодвигается от позвоночника, все время непосредственно покрывая позвоночный столб, а, вовсе не отслаиваясь от него, как пишут некоторые авторы. Эти гиперостозные напластования, прочно сросшиеся с телами позвонков, покрывают их спереди и по бокам, лишая их в конце концов всякой подвижности.

•при болезни Форестье в первую очередь поражается грудной отдел, причем больше его средняя часть справа, откуда процесс обычно и начинается, постепенно захватывая другие отделы

вслед за грудным отделом наиболее часто мощное подсвязочное костеобразование происходит в поясничном отделе, причем больше слева: вблизи межпозвонковых дисков образуются мощные клювообразные разрастания, идущие от тел смежных позвонков навстречу друг другу и огибающие диск (по мнению некоторых авторов после грудного отдела — поражается шейный); иногда их ошибочно расценивают как спондилез (вероятно приводимые в литературе данные о высокой частоте спондилеза объясняются той же ошибкой) •пока не произошло полного сращения этих скобообразных разрастаний, движения в сегменте сохраняются Частота фиксирующего гиперостоза с возрастом повышается.

Читайте также:  Артрит позвоночника, причины, симптомы и лечение

Клинические проявления: характерны жалобы на дискомфорт, скованность, реже на боли в грудном отделе позвоночника. Эти ощущения усиливаются утром после сна, к концу рабочего дня, после физической нагрузки, длительного нахождения в одной позе, на холоде.

При распространении процесса на шейный и поясничный отделы позвоночника указанные ощущения могут отмечаться и в этих отделах. У одних больных неприятные ощущения постоянны, у других возникают эпизодически. Степень выраженности их варьирует, но редко бывает значительной.

Нередко, особенно в преклонном возрасте, жалобы полностью отсутствуют. В единичных случаях при очень значительном утолщении передней продольной связки позвоночника может возникнуть сдавление пищевода, что затрудняет прохождение твердой пищи.

Параллелизм между клинической или рентгенологической картиной заболевания отсутствует.

Первые клинические симптомы могут начаться за 10—15 лет до появления характерных рентгенологических изменений. В то же время, иногда болевой синдром (разной выраженности и характера) нельзя с полной уверенностью отнести к симптомам именно этой патологии, поскольку у пациентов, как правило, имеются и другие дистрофические изменения позвоночника.

Чаще всего больных беспокоят:

•скованность в грудном (реже в шейном и поясничном) отделе позвоночника в утренние и вечерние часы •иногда дисфагия (вследствие давления шейными остеофитами на пищевод) •боли в пяточных костях, локтевых суставах и плечевых суставах, реже в области таза •отмечаются локальные участки болезненности мягких тканей, кальцификация связок надколенника, ахилловых сухожилий, квадрицепсов. Боли обычно кратковременные, но могут принимать стойкий характер.

Количество периферических гиперостозов, выявленных рентгенологически, всегда значительно превышает число болевых зон. Видимо, клиническая симптоматика определяется не самими гиперостозами связок и сухожилий, а эпизодическим развитием реактивного воспаления этих структур в процессе оссификации.

При осмотре больных существенных внешних изменений со стороны опорно-двигательного аппарата не отмечается.

  • Могут наблюдаться лишь:
  • Рентгенологическая картина фиксирующего гиперостоза позвоночника, если рассматривать изменения на уровне одного сегмента, особенно в начале заболевания, ничем не отличается от таковой при спондилезе поскольку в том и в другом случае механизм костеобразования и его локализация одинаковы.
  • Но причины этих изменений различны:
  • На ранних этапах заболевания отличить болезнь Форестье от остеохондроза и спондилеза, если рассматривать лишь один сегмент и при анализе снимка в прямой проекции невозможно. Облегчает задачу выявление распространенного процесса при болезни Форестье, для чего иногда необходимо исследовать все отделы позвоночника и необходим просмотр рентгенограмм, произведенных в боковой проекции:

1.ограничение движений в грудном теле позвоночника 2.небольшое усиление грудного кифоза 3.болезненность при надавливании на остистые отростки позвонков в этом отделе . В случае значительной выраженности периферических гиперостозов, особенно в локтевых или пяточных областях, их можно пропальпировать. При реактивном воспалении этих структур отмечаются локальная болезненность, иногда припухлость окружающих тканей. В случае оссификации задней продольной связки позвоночника и сдавления спинного мозга развиваются неврологические нарушения, характерные для шейной миелопатии, вплоть до тетраплегии. •при спондилезе костеобразование происходит на одном ограниченном участке, протекает быстро и прекращается •при болезни Форестье оно начинается сразу на многих участках и длительно, неуклонно нарастает Причина, вызывающая костеобразовательную функцию передней продольной связки, пока неизвестна. •при остеохондрозе и спондилезе позвоночника отчетливо видно, что оссификации подверглись лишь структуры на уровне межпозвоночных дисков •для болезни Форестье характерна оссификация передней продольной связки как на уровне межпозвоночных дисков, так и прежде всего на уровне тел позвонков

На поздних этапах болезни имеются обширные и массивные поднадкостничные костные напластования, сплошной полосой покрывающие передние и боковые поверхности тел позвонков, сливающиеся с ними и огибающие межпозвонковые диски.

Толщина костных напластований иногда более или менее равномерная, но чаще различается не только на уровне разных сегментов, но и на уровне тел позвонков и дисков и может достигать 1-1,5 см. Высота дисков нормальная или несколько уменьшена, если ее уменьшение произошло до начала гиперостоза.

Если гиперостозу предшествовал выраженный остеохондроз, то и его признаки сохраняются: умеренное или значительное уменьшение высоты дисков, краевые костные разрастания по типу остеохондроза, субхондральный остеосклероз.

Поверх этих образований — мощные распространенные или сплошные костные напластования. На этом этапе высота дисков уже, конечно, не меняется.

Все анатомические образования на заднем участке позвоночного столба при фиксирующем гиперостозе изменений не претерпевают. Дугоотростчатые, крестцово-подвздошные, реберно-позвоночные суставы не страдают.

На рентгеновских снимках в прямой проекции в выраженных случаях позвоночник окружен по бокам лентовидными образованиями костной плотности с неровными контурами, как бы стекающими вдоль позвоночного столба, выгибаясь на уровне межпозвоночных дисков и соприкасаясь с телами позвонков. Позвоночник на определенных уровнях становится как бы закованным вновь образованной костной тканью (анкилозирующий гиперостоз позвоночника).

Специфика гиперостоза на различных уровня позвоночного столба:

•При вовлечении в процесс шейного отдела костные напластования видны обычно не в виде сплошной полосы, а фрагментарно на уровне от С3 до Тh2-Тh3.

•Поражение грудного отдела всегда больше выражено в его средней части и справа. •Поясничный отдел поражается на всем протяжении, но вначале костеобразование идет в основном в околодисковых зонах, больше слева. Мощные костные разрастания в околодисковых зонах придают позвоночнику характерный вид. Каких-либо характерных лабораторных изменений, в том числе повышения показателей воспаления, при исследовании крови не находят; довольно часто отмечают гипергликемию.

Дифференциальная диагностика

1. На ранней стадии формирования фиксирующего гиперостоза его необходимо дифференцировать прежде всего от спондилеза, а в случае поражения поясничного отдела такое разделение требуется даже при выраженных формах заболевания. Правильный диагноз помогают установить распространенность поражений при фиксирующем гиперостозе и исследование грудного отдела в сомнительных случаях. Рентгенографию необходимо проводить обязательно в двух проекциях. 2. Начальные формы болезни Форестье необходимо отличать также от болезни Бехтерева (анкилозирующий спондилит). Для фиксирующего гиперостоза характерно: •узлы костеобразования вблизи межпозвонковых дисков •даже в начальных стадиях, отсутствие остеопороза, поражений крестцово-подвздошных и дугоотростчатых суставов, изменений крови и биохимических показателей •пожилой возраст больных Болезнь же Бехтерева сопровождается: •изменением тел позвонков, принимающих прямоугольную форму с заостренными углами •образованием тонких нежных костных перемычек от позвонка к позвонку через диски •выраженным остеопорозом позвоночника •поражением, как правило, крестцово-подвздошных суставов, реже дугоотростчатых •характерными изменениями крови и биохимических показателей •возникает преимущественно у лиц молодого возраста Рентгенологическая картина сформировавшегося выраженного фиксирующего гиперостоза настолько патогномонична, что дифференциальной диагностики не требуется. Диагноз основывается на данных рентгенографии позвоночника.

  1. Диагноз болезни Форестье считается достоверным, если:
  2. Лечение
  3. Прогноз для жизни благоприятный при отсутствии поражения задней продольной связки позвоночника.

•определяется непрерывное окостенение передней продольной связки на протяжении не менее четырех последовательных сегментов позвоночника вдоль переднелатеральной его части •при условии отсутствия в этой области признаков остеохондроза, а также рентгенологических признаков сакроилеита. •при рентгенографии различных отделов периферического скелета выявляются окостенение мест прикрепления сухожилий и связок к костям в виде шпор, бахромы, а иногда оссификация капсул суставов •специфического лечения не разработано •при неприятных ощущениях в области позвоночника применяют массаж, тепловые процедуры, ЛФК, различные виды физиотерапии, бальнеотерапию, нестероидные противовоспалительные средства (индометацин и др.) •при болях в периферических отделах скелета наиболее эффективны инфильтрация болезненных зон кортикостероидами и анестетиками, назначение фонофореза гидрокортизона, аппликации противовоспалительных мазей

Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *